Ereignisbericht lesen |
Bedienung des ReanimationsgerĂ€tes | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Reanimationssituation | |||
Wichtige Begleitumstände | unmittelbar postoperatives Auftreten eines Kreislaufstillstands (PEA) bei intraabdomineller Massivblutung (Insuffizienz einer GefĂ€Ăligatur) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient nach groĂer abdomineller OP mit GefĂ€Ăbeteiligung. Nach weitgehend komplikationslosem intraoperativem Verlauf kommt es unmittelbar postoperativ wĂ€hrend des Legens eines ZVK zu einer rapiden Verschlechterung der Kreislaufsituation mit pulsloser elektrischer AktivitĂ€t (PEA). Es wird mit der Reanimation begonnen und ein Reanimationsdevice angefordert. Dieses wird prompt gebracht, lĂ€Ăt sich jedoch nicht starten. Als Ursache wird ein zu geringer Ladezustand des Akkus vermutet, daher wird der Wechselakku nachgefordert. Auch nach dem Austausch lĂ€Ăt sich das GerĂ€t nicht aktivieren, es wird daher wĂ€hrend der ganzen Zeit manuell weiterreanimiert. Erst nach einiger Zeit fĂ€llt auf, dass der Ein/Ausschalter des GerĂ€ts nicht der primĂ€r vermutete grĂŒne Schalter am Bedienfeld, sondern ein etwas verdeckt liegender grauer Schalter am Kopfende des GerĂ€ts ist. Das GerĂ€t lĂ€Ăt sich jetzt problemlos in Betrieb nehmen. | Schlagwörter | ||
Visceralchirurgie intraoperativ Reanimation Reanimationsdevice GerÀteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es waren genug HĂ€nde zur VerfĂŒgung, die Kommunikation mit allen Stellen klappte reibungslos, die CPR war daher auch mit konventioneller Methode gut zu fĂŒhren. Die Blutung konnte gestoppt und ROSC erzielt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der die CPR leitende Kollege hatte schon lÀngere Zeit das GerÀt nicht bedient. | |||
Eigener Ratschlag | CRM-Regel #1: "Kenne Deine Arbeitsumgebung" (hier: GerĂ€te) - regelmĂ€Ăiges Training ist essentiell. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient verschlechtert sich akut. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch regelmĂ€Ăige Schulungen und Trainingseinheiten mit den vorhandenen Devices wird die Sicherheit im Umgang mit dem GerĂ€t in Notfallsituationen erhöht. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Bei hoher Arbeitsbelastung ( Stress) kann das menschliche Gehirn oft Dinge, welche in Ruhe prÀsent sind, nicht zeitnah abrufen. | |
beitragender Faktor Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Es wurden unterschiedliche Fehlerquellen ausgeschlossen und behoben, als das Reanimationsdevice nicht zu starten war. | |
beitragender Faktor Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
RegelmĂ€Ăiges trainieren mit allen vorhandenen Materialien ( reale Situationen wie im Alltag schaffen) erhöht die Sicherheit in Notfallsituationen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |