Ereignisbericht lesen

    



 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Perfusor mit Propofol war ĂŒber Stunden unbemerkt antstatt mit mg/kg/h auf ”g/kg/min gelaufen. ZufĂ€llig war es dabei weder zu einer Unterdosierung noch einer Überdosieruing gekommen, da die Konzentration des Propofols auch mit 2% anstatt 1% eingegeben worden war.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ablösung hat es bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Eventuell kleinen ""Merk""-Kleber auf alle Perfusoren mit den gÀngigen Konzentrationen und Dosierungen?"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Problematik ist offensichtlich sehr bedeutsam, da die HĂ€ufigkeit mit "fast tĂ€glich" angegeben wurde. Immerhin ist die tatsĂ€chliche Dosierung im vorliegenden Fall nur 1/16 der geplanten gewesen (durch die 2%ige Lösung immerhin noch 1/8), so dass das Potential fĂŒr eine PatientengefĂ€hrdung deutlich erhöht war (auch Awareness...!).

Gleiche Medikamente mit unterschiedlicher Konzentration im selben Arbeitsbereich (OP, IPS) erfordern eine klare Kennzeichnung, am besten mit farblich unterschiedlichen Beschriftungsetiketten. Aber auch dann werden IrrtĂŒmer und Fehlbeschriftungen nicht 100%ig auszuschließen sein.

Wichtig ist neben der Sensibilisierung des Personals, dass vor bzw. bei jedem Spritzenwechsel genau das vorige Medikament mit dem neu einzusetzenden in Bezug auf Art und Konzentration verglichen wird (gilt ja z.B. auch fĂŒr Änderungen der Katecholamin-Konzentration). Außerdem hat das Personal im Zeitalter von vorprogrammierbaren Spritzenpumpen (oft in ”g/kg/min oder ”g/kg/h) nicht selten "kein GefĂŒhl" mehr fĂŒr die tatsĂ€chliche Laufrate in ml/h. Dieses Problem ist hĂ€ufig auch bei der Einstellung der "boluswirksamen" Spritzenpumpen im OP zu beobachten, wo sich die AnĂ€sthesisten manchmal doch sehr auf die Voreinstellungen (Körpergewicht, BolusgrĂ¶ĂŸe in mg/kg) verlassen und anhand der Laufrate in ml/h aber nicht einschĂ€tzen können, ob diese "richtig" ist oder nicht.

Ein "banaler" Spritzenwechsel im OP oder auf Station wird auf diese Weise zu einer komplexen TĂ€tigkeit, die Qualifikation, Aufmerksamkeit und eigentlich auch eine erneute Kontrolle nach dem Wechsel ("Double-Check") erfordert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
- wurde in der letzten OA-Besprechung vorgestellt. Dosiertabelle an jedem Perfusor wurde beschlossen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht