Ereignisbericht lesen

    



 Sturzgefahr durch Feuert├╝renpr├╝fungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer regelm├Ą├čigen Feuert├╝renpr├╝fung innerhalb der Klink durch eine Fremdfirma ist ein Patient fast gest├╝rzt. Die Fremdfirma hat den Auftrag die T├╝ren auszul├Âsen, um zu sehen, ob sie f├╝r den Brandfall funktionieren. Befindet sich ein gangunsicherer Patient im Bereich der T├╝ren, wenn diese automatisch schlie├čen kann der Patient st├╝rzen. Selbst wenn der Patient nicht direkt im T├╝rbereich steht, f├Ąllt sie mit einem lauten Knall zu und der Patient kann sich stark erschrecken.Schlagwörter
Normalstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mitarbeiter der Fremdfirma wurden auf die Gefahr hingewiesen, reagierten aber mit Unverst├Ąndnis. Im Ernstfall w├╝rde der Patient ja auch nicht vorher gewarnt war die Aussage.
Eigener Ratschlag Fremdfirma sollte auf den Pflegegruppen den Testzeitpunkt ank├╝ndigen, damit f├╝r gef├Ąhrdete Patienten Sorge getragen werden kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Ma├čnahmen:
- Fall mit Arbeitssicherheit gekl├Ąrt, Fremdfirma wurde unterrichtet. Die T├╝ren werden zuk├╝nftig nur noch mit 2 Personen ├╝berpr├╝ft.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht