Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% NaropinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. mit st├Ąrksten Schmerzen bekommt lumb. PDK angelegt, soll mehrmals tgl. mit Naropin 0,2% aufgespritzt werden
Wichtige Begleitumstände"PDK wird von mir kontrolliert, Pat. gibt leicht zunehmende Schmerzen an
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

ist sonst seit der Anlage schmerzfrei, da Stationsarzt im Moment keine Zeit hat verabreiche ich die gerichtete Spritze (etwas im Stress, da ich noch andere Aufgaben zu erf├╝llen habe)"Schlagwörter
R├╝ckenmarknah
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Im Raum,, wo die Medikamente gerichtet werden liegt angeblich alles bereit. Ich finde auf einem mit dem Patientennamen beschrifteten Zettel eine 20 ml Spritze aufgezogen, daneben liegt die Naropin Ampulle. Die Injektion ist dann unauff├Ąllig, ebenso der vorher kontrollierte PDK. Nach einer Stunde ruft mich eine sichtlich beunruhigte Pflegekraft an, und berichtet, der Patient k├Ânne seine Beine nicht mehr bewegen. Die Situation l├Ą├čt es zu, dass ich umgehend auf Station gehe. Der Patient zeigt eine komplette Blockade bis ca. H├Âhe Th12, ist kreislaufstabil und froh, dass die Schmerzen nun ganz weg sind. Ich halte R├╝cksprache mit einem erfahrenen Kollegen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

wir ├╝berlegen den KAtheter zu ziehen, da event. eine Dislokation nach spinal m├Âglich aber doch sehr unwahrscheinlich sein k├Ânnte. Interessanterweise erinnere ich mich erst jetzt, dass auf der Ampulle Naropin 10 mg/ml stand (!)
Eigener Ratschlag gehe zur├╝ck in den Medikamentenraum um mir die Ampulle noch einmal anzusehen, finde sie aber nicht mehr. Ich frage eine Schwester, ob sie weiss, wer das Naropin gerichtet hat. Sie sagt, dass dies wie ├╝blich von der Nachtschwester aus dem Schrank genommen wird und sie es dann nur noch aufgezogen h├Ątte
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Naropin sollte nur noch mit der Konzentrationsangabe mg/ml verordnet werden. Zus├Ątzlich ist es w├╝nschenswert, da├č eventuell erforderliche Verd├╝nnungsschritte exakt mit den jeweiligen Verd├╝nnungsschritten schriftlich fixiert werden.

1) Muss die Spritze aufgezogen werden ? (Man k├Ânnte Spritze und Ampulle hinrichten) + Sterilit├Ątsaspekt
2) Ampulle wurde gelesen (ich erinnerte mich ...), aber Info nicht aktiv verarbeitet (Situation Awareness) (Stop-Man├Âver vor Injektion)

Dienstanweisung:

Naropin darf nur noch mit der Konzentrationsangabe mg/ml verordnet werden. Zus├Ątzlich ist es w├╝nschenswert, da├č eventuell erforderliche Verd├╝nnungsschritte exakt mit den jeweiligen Verd├╝nnungsschritten schriftlich fixiert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht