Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Verdünnung bei MorphinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Wirbelsäulen OPs wird vom Operateur gegen OP Ende Morphin intrathekal zur Schmerztherapie eingespritzt. Hierzu wird eine Verdünnung von 10mg Morphin/100 ml NaCl benutzt. Davon werden dann 4ml gespritzt. In diesem Fall wurde die Ampulle Morphin der OP-Pflegekraft gereicht, die dann 4ml aufzog (unverdünnt). Erst als der Operateur beim Anästhesisten nachfragte, wieviel ml er den spritzen solle, wurde bemerkt, dass das Morphin nicht verdünnt worden war.Schlagwörter
Chirurgie
intraoperativ
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen sind ein sehr häufiges Thema. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung. Das Abweichen von Standards kann hier zu schweren und unerwünschten Folgen für den Patienten führen. Deshalb sollte jedes Abweichen von einem allgemeingültigen Standard deutlich kommuniziert werden.
Hier hätte man beim Anreichen der Ampulle darauf hinweisen sollen, dass das Morphin noch nicht verdünnt ist. Dadurch wäre die Person, die die Ampulle entgegennimmt gleich darüber informiert, dass hier noch eine Verdünnung stattfinden sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.