Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Verd├╝nnung bei MorphinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Wirbels├Ąulen OPs wird vom Operateur gegen OP Ende Morphin intrathekal zur Schmerztherapie eingespritzt. Hierzu wird eine Verd├╝nnung von 10mg Morphin/100 ml NaCl benutzt. Davon werden dann 4ml gespritzt. In diesem Fall wurde die Ampulle Morphin der OP-Pflegekraft gereicht, die dann 4ml aufzog (unverd├╝nnt). Erst als der Operateur beim An├Ąsthesisten nachfragte, wieviel ml er den spritzen solle, wurde bemerkt, dass das Morphin nicht verd├╝nnt worden war.Schlagwörter
Chirurgie
intraoperativ
├ťber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen sind ein sehr h├Ąufiges Thema. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche T├Ątigkeit von gro├čer Bedeutung. Das Abweichen von Standards kann hier zu schweren und unerw├╝nschten Folgen f├╝r den Patienten f├╝hren. Deshalb sollte jedes Abweichen von einem allgemeing├╝ltigen Standard deutlich kommuniziert werden.
Hier h├Ątte man beim Anreichen der Ampulle darauf hinweisen sollen, dass das Morphin noch nicht verd├╝nnt ist. Dadurch w├Ąre die Person, die die Ampulle entgegennimmt gleich dar├╝ber informiert, dass hier noch eine Verd├╝nnung stattfinden sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.