Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Durch ständige neue Generikaumstellungen der Apotheke sehen inzwischen wichtige, täglich gebrauchte Medikamente komplett gleich aus. Bestes Beispiel: Paracetamol- und Novamintabletten 500 mg. Auf unserer Station werden zwischen 21 und 0 Uhr Medikamente fĂĽr den nächsten Tag gerichtet und der Nachtdienst kontrolliert diese ab 0 Uhr. Das Kontrollieren ist fast nicht mehr möglich und deutlich zeitaufwendiger. Noch dazu ist es sehr gefährlich fĂĽr Patienten! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nachts Medikamente stellen und kontrollieren ist schon ungĂĽnstig. | |||
Eigener Ratschlag | Der Medikamenten stellende Dienst lässt zum Beispiel Paracetamol und Novamintabletten weg und der Nachtdienst richtet diese beim Kontrollieren dazu. Noch besser: Pharmazeutische Unternehmen lassen sich was einfallen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |