pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	WÃ¤hrend einer laparoskopischen OP partielles Abrutschen des Insufflationstrokars im Nabelbereich des Patienten, sodass der Abschluss der TrokarhÃ¼lse in der Bauchdecke lag. Folge: CO2 wurde teilweise subkutan insuffliert, konsekutiv Hyperkapnie und "Pneumokutis" im Bereich des OberkÃ¶rpers. Bei wiederholten axialen Bewegungen der LSK-Kamera im Trokar kam es bei glatter OberflÃ¤chenbeschaffenheit zur Dislokation der HÃ¼lse.			Schlagwörter
				Geburtshilfliche AnÃ¤sthesie/Frauenheilkunde intraoperativ Dislokationen/Diskonnektionen nach / bei Interventionen Sonstige GerÃ¤te Informationsfluss VerstÃ¤ndlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	UnverzÃ¼gliche Meldung der AnÃ¤sthesie Ã¼ber eine Hyperkapnie, sofortiges Erkennen der Ursache und Korrektur der Position des Trokars. Kurzzeitige Beatmung des Patienten ohne CO2-Insufflation mit kurzer OP-Pause bis zur Besserung der Hyperkapnie. Die Operation konnte zum Ende durchgefÃ¼hrt werden.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Laufende Kontrolle der Position des Insufflationstrokars wÃ¤hrend der Operation, bzw. eine Applikation eines Spiraltrokars mit geriffelter OberflÃ¤che, damit gute Fixation in axialer Richtung.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Durch die groÃŸe Aufmerksamkeit des Teams konnte der Zwischenfall schnell bemerkt und darauf reagiert werden.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Nach Bemerken des Zwischenfalls wurde die OP sofort unterbrochen. Die oberste PrioritÃ¤t war hier die Stabilisierung des Patienten.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Durch eine klare Kommunikation zwischen AnÃ¤sthesie und OP-Team konnte schnell auf die neu aufgetretene Situation reagiert werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · FÃ¼hrung / Koordination · Team- UnterstÃ¼tzung ·