| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | In der Patientenakte sind Orientierungsprobleme und Schmerzen des Patienten vermerkt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Trotz Orientierungsproblemen des Patienten wurde kein Maßnahmenplan zum Thema Sturz erstellt und das Merkblatt "Vorbeugung von Stürzen" nicht ausgehändigt. Die Schmerzerfassung war nicht vollständig dokumentiert und es wurden dazu keine Maßnahmen dokumentiert. | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Krankenhaus Normalstation Pat.-Sturz Dokumentation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Das Merkblatt zum Thema Sturz ist insbesonders in solchen Fällen auszuhändigen. Maßnahmen sollen definiert werden. Die Schmerzerfragung soll regelmäßig erfolgen und entsprechende Maßnahmen zur Schmerzlinderung sollen eingeleitet werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |