Ereignisbericht lesen |
Noradrenalin in freilaufender Infusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient kommt nach OP auf die Intensivstation. Blutdruck war bei der ersten NBP messung über 160 mmHg Systolisch. Der ABP konnte zu dem Zeitpunkt nicht gemessen werden da aus technischen Gründen nicht genullt werden konnte. Zwischenzeitlich wurden alle Infusionen die aus dem Op kamen aufgehangen und langsam weiter laufen lassen. Die erste Nullung des ABP's war erstmals nach ca. 10 min möglich. Der erste ABP war dann >210 mmHg Systolisch. Urapidil wurde dann mehrmals verabreicht. Bei der Vorbereitung des Patienten zur Verlegung ist aufgefallen dass in einer ""OP-Infusion"" die frei gelaufen ist Noradrenalin 10mg war." | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation unbeabsichtigte Medikamentengabe Unleserlichkeit Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Noradrenalin in einer Infusion war nur unzureichend beschriftet. | |||
Eigener Ratschlag | Keine Katecholamine in Infusionen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |