Ereignisbericht lesen

    



 Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandS├Ąttigungsabfall und Kreislaufinstabilit├Ąt
Wichtige BegleitumständeBei Monitorschulung wurde die Standardeinstellung nicht vermittelt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"├ťbernahme aus dem OP, Anschluss an den Monitor, Alles ok. 1 Minute sp├Ąter beobachtet eine 2. Person, dass der Patient zyanotisch und nicht ansprechbar ist. Nach rascher Behandlung ist alles wieder in Ordnung. Es war nicht kar, dass nach Monitorstart alle Alarme f├╝r 2 Minuten aus sind. Auch eine Asystolie erzeugt keinen Alarm. Der Hinweis auf dem Monitor ""Alarme aus"" ist sehr klein und leicht zu ├╝bersehen."Schlagwörter
An├Ąsthesie
Aufwachraum
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient wurde nach ├ťbergabe nicht konsequent beobachtet
Eigener Ratschlag "Schulung der Mitarbeiter
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beitragende Faktoren in diesem Fall:

Bereich Ausbildung:
Bei der Schulung wurde die Standardeinstellung nicht ├╝bermittelt -> wichtige Information f├╝r die Schulung durchf├╝hrenden Personen, diese Information bei der n├Ąchsten Schulung weiterzugeben. Und Information der Mitarbeiter, die die Schulung bereits erhalten haben ├╝ber die Besonderheit der Monitorkonfiguration.

Bereich Ausr├╝stung/ Ger├Ąte:
Nach Monitorstart sind alle Alarme f├╝r 2 Minuten ausgestellt -> ist diese Einstellung so gew├╝nscht? W├Ąre eine Einstellung mit sofortiger Alarmgebung sinnvoller?

Bereich Aufgabe:
Patient wurde nach ├ťbergabe nicht konsequent beobachtet -> w├Ąhrend der ├ťbergabe bewegt sich die Aufmerksamkeit vom Patienten weg, obwohl es um den Patienten geht. Hier k├Ânnte das Team zusammen diskutieren, wie diese Phase optimiert werden k├Ânnte, z.B. wenn machbar, dass eine Person auch w├Ąhrend der ├ťbergabe auf den Patienten schaut.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.