pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Unerkannte Allergie fÃ¼hrt zu KreislaufinstabilitÃ¤t				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	unauffÃ¤lliger altersentsprechender Status.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	"Patient kommt zum elektiven Eingriff. Nach der Narkoseeinleitung kommt es unmittelbar nach einem UmlagerungsmanÃ¶ver zur Bradyarrhythmie mit konsekutiver schwerer KreislaufinstabilitÃ¤t, rasche Stabilisierung. Die OP wird abgebrochen. Problemloser weiterer Verlauf, keinerlei Defizit. Die AbklÃ¤rung ergibt keinen wesentlichen Befund - die primÃ¤r suspizierten Ursachen (Pulmonalembolie, Myokardinfarkt) werden durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen, eine passagere HautrÃ¶tung im Rahmen des Ereignisses wird auf die Gabe von Atropin zurÃ¼ckgefÃ¼hrt. Der Patient wird ""durchgecheckt"" und danach erneut zur OP vorgestellt. Der Patient lehnt fÃ¼r den erneuten Eingriff das angebotene Regionalverfahren ab, so dass eine balancierte AnÃ¤sthesie eingeleitet wird - es wird jedoch kein Medikament verwendet, welches bei der Erst-OP eingesetzt worden war. Trotzdem tritt nach kurzer Zeit (wieder beim Umlagern) eine erneute instabilitÃ¤t ein. Auch jetzt gelingt die Stabilsierung, der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Im Rahmen der nun durchgefÃ¼hrten Diagnostik fallen hohe Histamin, Tryptase und ECP Werte auf. Nach AbschluÃŸ der akuten Phase wird eine PRIC-Diagnostik durchgefÃ¼hrt, welche eine Allergie auf Muskelrelaxantien ergibt. Unter Verzicht auf Muskelrelaxantien wird der Patient einige Zeit spÃ¤ter problemlos in AllgemeinanÃ¤sthesie operiert."			Schlagwörter
				AllgemeinanÃ¤sthesie OP Allergien nach / bei Interventionen Reanimation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Eigentlich nichts - die konsequente AbklÃ¤rung nach dem 2.Ereignis hÃ¤tte schon frÃ¼her gemacht werden mÃ¼ssen. Positiv ist allenfalls, dass der Patient keinerlei Defizit erlitten hat.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die leere Anamnese - der Patient hatte bereits unauffÃ¤llige Voroperationen. Der Hinweis auf eine kutane allergische Reaktion wurde nicht ernst genommen.
Eigener Ratschlag	HÃ¶re alle Botschaften - arbeite mÃ¶gliche Ursachen konsequent ab. Allergien (bes. auf Muskelrelaxantien) sind weit hÃ¤ufiger als gedacht - es gibt groÃŸe Unterschiede zwischen dem Allergiepotential unterschiedlicher Substanzen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Nach einer KreislaufinstabilitÃ¤t wurde die OP abgebrochen. Dann wurden mÃ¶gliche Ursachen im Rahmen einer ausgedehnten Diagnostik ausgeschlossen. An eine allergische Reaktion wurde dabei nicht gedacht, deshalb wurde die Diagnostik in diese Richtung nicht ausgeweitet. Ein typischer Fixierungsfehler fÃ¼r diesen Fall: "Alles nur dies nicht." Bis zu diesem Zeitpunkt war bei diesem Patienten keine Allergie bekannt. So wurden alle Symptome anderen mÃ¶glichen Diagnosen "angepaÃŸt", wie z.B. die HautrÃ¶tung.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Vorbildlich ist hier das Management, die OP abzubrechen und mÃ¶gliche Ursachen abzuklÃ¤ren.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Der Patient hatte schon mehrere Narkosen ohne Zwischenfall.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·

Maßnahmen zum Fallbericht