Ereignisbericht lesen

    



 Unerkannte Allergie fĂŒhrt zu KreislaufinstabilitĂ€tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandunauffÀlliger altersentsprechender Status.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient kommt zum elektiven Eingriff. Nach der Narkoseeinleitung kommt es unmittelbar nach einem Umlagerungsmanöver zur Bradyarrhythmie mit konsekutiver schwerer KreislaufinstabilitĂ€t, rasche Stabilisierung. Die OP wird abgebrochen. Problemloser weiterer Verlauf, keinerlei Defizit. Die AbklĂ€rung ergibt keinen wesentlichen Befund - die primĂ€r suspizierten Ursachen (Pulmonalembolie, Myokardinfarkt) werden durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen, eine passagere Hautrötung im Rahmen des Ereignisses wird auf die Gabe von Atropin zurĂŒckgefĂŒhrt. Der Patient wird ""durchgecheckt"" und danach erneut zur OP vorgestellt. Der Patient lehnt fĂŒr den erneuten Eingriff das angebotene Regionalverfahren ab, so dass eine balancierte AnĂ€sthesie eingeleitet wird - es wird jedoch kein Medikament verwendet, welches bei der Erst-OP eingesetzt worden war. Trotzdem tritt nach kurzer Zeit (wieder beim Umlagern) eine erneute instabilitĂ€t ein. Auch jetzt gelingt die Stabilsierung, der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Im Rahmen der nun durchgefĂŒhrten Diagnostik fallen hohe Histamin, Tryptase und ECP Werte auf. Nach Abschluß der akuten Phase wird eine PRIC-Diagnostik durchgefĂŒhrt, welche eine Allergie auf Muskelrelaxantien ergibt. Unter Verzicht auf Muskelrelaxantien wird der Patient einige Zeit spĂ€ter problemlos in AllgemeinanĂ€sthesie operiert."Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
OP
Allergien
nach / bei Interventionen
Reanimation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Eigentlich nichts - die konsequente AbklĂ€rung nach dem 2.Ereignis hĂ€tte schon frĂŒher gemacht werden mĂŒssen. Positiv ist allenfalls, dass der Patient keinerlei Defizit erlitten hat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die leere Anamnese - der Patient hatte bereits unauffÀllige Voroperationen. Der Hinweis auf eine kutane allergische Reaktion wurde nicht ernst genommen.
Eigener Ratschlag Höre alle Botschaften - arbeite mögliche Ursachen konsequent ab. Allergien (bes. auf Muskelrelaxantien) sind weit hĂ€ufiger als gedacht - es gibt große Unterschiede zwischen dem Allergiepotential unterschiedlicher Substanzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der Patient hatte schon mehrere Narkosen ohne Zwischenfall.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Nach einer KreislaufinstabilitĂ€t wurde die OP abgebrochen. Dann wurden mögliche Ursachen im Rahmen einer ausgedehnten Diagnostik ausgeschlossen. An eine allergische Reaktion wurde dabei nicht gedacht, deshalb wurde die Diagnostik in diese Richtung nicht ausgeweitet. Ein typischer Fixierungsfehler fĂŒr diesen Fall: "Alles nur dies nicht." Bis zu diesem Zeitpunkt war bei diesem Patienten keine Allergie bekannt. So wurden alle Symptome anderen möglichen Diagnosen "angepaßt", wie z.B. die Hautrötung.

CRM Konzept
Setze PrioritÀten dynamisch
Vorbildlich ist hier das Management, die OP abzubrechen und mögliche Ursachen abzuklÀren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · 
 Maßnahmen zum Fallbericht