| Ereignisbericht lesen |
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 Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient gibt leichte Schmerzen an, daraufhin fragt die Pflegekraft den Arzt was der Patient bei Bedarf an Schmerzmitteln geben kann. Der Arzt gibt eine mündliche Verordnung ab, da er gerade bei einem anderen Patient beschäftigt ist, der Patient kann Metamizol haben. Die Pflegekraft richtet eine Metamizol Kurzinfusion und verabreicht es dem Patienten ohne vorhin auf den Verordnungsbogen zu schauen (darauf ist die Metamizol Allergie sichtbar vermerkt). Der Patient wird nach kurzer Zeit massiv Kreislaufinstabil.Der Zustand des Patienten stabilisiert sich nach kurzer Zeit wieder | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Allergien Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pflegekraft hat nicht nach bekannten Allergien geschaut. Der Arzt konnte keine schriftliche Verordnung machen, da andersweitig beschäftigt und vertraut der Pflegekraft. | |||
| Eigener Ratschlag | Nach bekannten Allergien schauen/ fragen wenn möglich. | |||