pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam.				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Kritische Situation auf Grund einer Verwechslung der Medikamente, da die Verpackungen fast identisch sind. Die Verwechslung wurde vor der Verabreichung bemerkt.			Schlagwörter
				PÃ¤diatrie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Verpackung Ã¤ndern.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die 5-R-Regel: - richtiges Medikament - richtiger Patient - richtige Dosis - richtiger Applikationsort - richtige Uhrzeit und das 4-Augen-Prinzip minimieren Medikamentenverwechslungen enorm.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Verwechslungen passieren aus unterschiedlichen GrÃ¼nden.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Mit der Methode des double-checks lassen sie sich minimieren.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Ein grosser Beitrag zur Patientensicherheit ist das Aufmerksame Arbeiten, auch in grÃ¶sster Zeitnot.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Medikamentenverpackungen gleicher Hersteller sehen fast gleich aus. (Labeling ist gewollt)

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · FÃ¼hrung / Koordination ·