| Ereignisbericht lesen |
|
 Ãœberdosierung von Magnesium i.v. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Kleinkind mit obstruktiver Lungenerkrankung, Vitalparameter soweit stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient liegt alleine im Zimmer, Monitorüberwachung mit Sättigung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sollte aufgrund der pulmonalen Obstruktion Magnesium i.v. erhalten - in der Klinik ist ein Standard vorhanden (für akuten Asthmaanfall), hier steht "Magnesium (Bemerkung: nur Magnesium, nicht Magnesiumsulfat) 50mg/kg KG (max. 2g) i.v. über 20 min". Der Arzt berechnet die benötigte Menge an Magnesiumsulfat, bezieht dies jedoch auf die Magnesiumionenangabe auf der Packung. Resultat: Mehrfache Ãœberdosierung von Magnesiumsulfat. Pflegepersonal hängt Kurzinfusion an und verlässt das Patientenzimmer. Kurz danach erfolgt der Alarm im Stationszimmer an der Monitorzentrale und zeigt einen Abfall der Sauerstoffsättigung. Pflegepersonal läuft ins Patientenzimmer und findet Patient regungslos auf dem Rücken liegend auf, Sättigung unter 70%. Patient zeigt keine Reaktion auf Stimulation. Pflegepersonal alarmiert Notafallteam. Personal im Zimmer nimmt Kind auf den Arm und läuft mit ihm auf pädiatrische Intensivstation - hier erneutes Monitoring. Gleichzeitig Info an diensthabende Pädiater und sofortiges Bebeuteln mit 100% Sauerstoff bis Eintreffen der Pädiater: Kind hypoton, Lippenzyanose, bewusstlos, noch keine suffiziente Eigenatmung, Sättigung unter 70%. Unter Bebeutelung Sättigung steigt und stabilisiert sich, Kind beginnt wieder spontan zu atmen - heftiges Erbrechen, dann suffiziente Spontanatmung - sofort Absaugen mit großlumigem Katheter, Seitenlage, großlumige Magensonde auf Ablauf. Ãœberlegung was die Ursache sein könnte: septisches Geschehen, Obstruktion, Schleim, Magnesiumintoxikation, da diese Infusion gerade lief. Blutabnahme mit Blutkultur, Magnesiumspiegel, BGA, Blutbild, Entzündungswerte - Telefonat mit Giftnotruf da am ehesten Verdacht auf Magnesiumintoxikation. Magnesiumspiegel deutlich erhöht. Start mit Calciumgluconat und NaCl i.v., weiteres Monitoring, BGA ausgeglichen, keine Lactatazidose - nach Anbehandlung normalisiert sich der Magnesiumspiegel, Kind ist klinisch unauffällig. Röntgenthorax zum Ausschluss Aspiration im Verlauf unauffällig | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Elektrolytstörung Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortige Info an weiteres Pflegepersonal auf Station, dieses ruft sofort auf Notfall-Telefon an, Kind wird aber auch sofort auf die Intensivstation gebracht. Zufällig waren mehrere Assistenzärzte und der diensthabende Oberarzt auf Nachbarstation. Parallel zur Versorgung des Patienten wird der Giftnotruf angerufen - schnell wird bebeutelt - Aspiration durch Absaugen, Lagerung und Magensonde verhindert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kind allein im Zimmer, räumliche Entfernung zum Stationsstützpunkt - Kind war ohne EKG-Monitoring während Magnesium-Infusion | |||
| Eigener Ratschlag | Standard für akuten Asthmaanfall so verändern, dass es nicht mehr zu diesem Fehler kommen kann: deutlich schreiben, welche Konzentration des Magnesiums (10 oder 50%) und wie viele Milligramm von MagnesiumSULFAT, evtl. sogar, wie viele ml der entsprechend konzentrierten Lösung - Kinder während Magnesium-Infusion auch EKG-überwachen - wenn möglich sollte während der Infusion jemand anwesend sein | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
||
Verwende Merkhilfen und schlage nach |
Bei Verdacht einer Magnesiumintoxokation wurde als Hilfe die Giftnotrufzentrale herangezogen. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Verwirrung entstand durch den Umstand, dass 2 verschiedenen Magnesiumlösungen vorhanden sind. Hier kann ein eindeutiger Standard vor weiteren Verwechslungen schützen. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Beim Feststellen einer Notfallsituation wurden sofort Unterstütung angefordert, die auch in kurzer Zeit vor Ort war. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
