Ereignisbericht lesen |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Lang dauernde Operation mit größerem Blutverlust ohne Möglichkeit des Einsatz einer maschinellen Autotransfusion. Schneller, stressiger Wechsel. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Haus wird seit kurzem ein neues Druckinfusionssystem eingesetzt. Alle Mitarbeiter sind in das Produkt eingewiesen. Bei der Operation muss Blut über das System gegeben und Volumen ersetzt werden. Nach mehreren Druckinfusionen kommt es an einer Stelle zum Diskonnekt im System, mit entsprechender Konsequenz (Teile des Erythrozytenkonzentrates gehen verloren, Gerät wird verschmutzt). | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Autotransfusionen Cellsaver |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gute und professionelle Reaktion von allen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Konnektionsstellen vor Einsatz genau kontrollieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient benötigt, da er stark blutet schnell viel Volumen. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Durch das Überprüfen der Konnektionsstellen beim Richten des Infusionssystems können lockere Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die Gefahr der Diskonnektion und dem damit einhergehenden Verlust von Blutprodukten kann reduziert werden. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Das Druckinfusionssystem wurde im Haus neu, als Ersatz für ein anderes System, eingeführt. Die Mitarbeiter sind eingewiesen, es besteht noch keine Routine im Umgang mit dem System. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Durch die Blutungssituation des Patienten kam es zu einer erhöhten Arbeitsbelastung des Personals. Trotz der erhöhten Arbeitssituation hat das Team schnell auf das Ereignis reagiert. |
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beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Während der Druckinfusion kam es zur Diskonnektion des Systems. Vor Inbetriebnahme des Infusionssystems könnten durch eine Überprüfung der Konnektionsstellen gelockerte Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die gelockerten Verbindungen können durch das Sterilisationsverfahren entstehen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |