Ereignisbericht lesen

    



 Verzögertes Erkennen einer HypoglykämieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandCa. 70-jähriger somnolenter Patient mit inkompletter Hemiparese und leichter Sprachstörung (innerhalb der letzten ca. 90 Minuten aufgetreten), atem- und kreislaufstabil
Wichtige BegleitumständeRettungsdienst-Einsatz in der Wohnung des Patienten. Notruf durch den anwesenden Angehörigen (Heilberuf). Gleichzeitiges Eintreffen von RTW und NEF
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient wurde im oben beschriebenen Zustand angetroffen. An Vor- und Begleiterkrankungen besteht u.a. ein früherer Insult (bis auf geringe Reste zurückgebildete Hemiparese) und ein tablettenpflichtiger Diabetes mellitus. Im Rahmen des standardisierten Vorgehens beginnt die RTW-Besatzung mit der Vorbereitung der BZ-Messung. Dies erkennt der Angehörige des Patienten und sagt: ""Den Zucker habe ich gerade eben gemessen, er ist 167"". Der Rettungsassistent fragt den Notarzt ""Sollen wir trotzdem nochmal messen?"", und der Notarzt verneint. Unter der Arbeitsdiagnose ""Akuter Re-Insult"" wird der Patient unter Voranmeldung in eine geeignete Klinik verbracht und dort unmittelbar ins CCT gefahren. Parallel werden die Blutröhrchen über die Notaufnahme ins Labor gebracht. Während der CT-Untersuchung meldet das Labor einen BZ-Wert von 30 mg/dl. Die Information gelangt sofort ins CT, der Patient erhält Glucose, klart vollständig aufSchlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Labor
nach / bei Interventionen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

auch die Hemisymptomatik klingt innerhalb der nächsten Stunde völlig ab."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Standardisiertes Labormanagement und schneller Informationsfluss in der Zielklinik.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der "Take-home-message" des Melders ist nicht viel hinzuzufügen. Zu betonen ist sicher eben auch die Agitiertheit als Grund für eine BZ-Messung. Vorsicht auch bei schon liegendem Zugang (Arztpraxis, KH, Pflegeheim o.ä.), da wird dann oft die Routine "immer BZ beim Legen des Zugangs" übersehen...

Die funktionierende Alarmmeldung des Labors war "lebensrettend" - das sollten die Labormitarbeiter erfahren!

Wichtig ist die Einhaltung des sinnvollen Standards, dass bei JEDEM bewusstseinsgetrübten, neurologisch oder psychisch auffälligen Patienten eine Hypoglykämie ausgeschlosssen werden muss. Dazu gehört aber auch, dass man sich besser nicht auf "externe" Vormessungen verlassen soll, sondern im Sinne eines "Double-check" selbst nochmal den Blutzucker bestimmen sollte. Dieses Vorgehen sollte Bestandteil eines festgeschriebnen Standards zur Untersuchung sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Maßnahmen:
Auf diesen Fallbericht wird/wurde in der Zentralen Rettungsdienst-Fortbildung im Juni (Thema: Diabetologische Notfälle) hingewiesen. Hervorgehoben wird generell die Einhaltung des sinnvollen Standards, dass bei JEDEM bewusstseinsgetrübten, neurologisch oder psychisch auffälligen Patienten eine Hypoglykämie ausgeschlosssen werden muss. Dazu gehört aber auch, dass man sich besser nicht auf "externe" Vormessungen verlassen soll, sondern im Sinne eines "Double-check" selbst nochmal den Blutzucker bestimmen sollte. Dies soll in einen Untersuchungs-Standard Eingang finden, der damit um eine wichtige Maßnahme ergänzt wird.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · nonverbale Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht