Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung Enoxiparin bei dekompensierter NiereninsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient mit dekompensierter Niereninsuffizienz (Crea >3) aber noch erhaltener Restausscheidung kommt bei Verdacht auf Blutung auf die Intensivstation mit aktueller hypotoner Kreislaufregulation bei Hypovolämie und Anämie.
Wichtige BegleitumständeDer Patient hatte in den letzten 1 1/2 Tagen trotz bestehender deutlicher Crea-Erhöhung 2 x Enoxoparin erhalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst auf den zweiten Blick wird die Ursache der aktuellen Blutverlust- und Gerinnungssituation erkannt. Die Therapie erfolgt mit Fibrinogen (bei erniedrigtem Fibriongenspiegel) und FFP (derangierte plastmatische Gerinnung Quick und PTT) und niedrig dosierter ProtamingabeSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Keine niedermolekularen Heparingaben bei erhöhtem Crea. Bei allen ""blutenden Patienten"" immer sofort auch die Kurve anschauen, um mögliche medikamentöse Ursachen mit zu erfassen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Bei älteren Patienten mit einer größeren Krankengeschichte ist es sehr wichtig, alle Arzneien und ihre Wechselwirkungen genau unter die Lupe zu nehmen. Hier könnte eine elektronische Patientenakte mit Warnhinweisen bei Medikamenteninteraktionen und -überdosierungen sehr hilfreich sein.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Ältere Patienten haben in der Regel nicht nur eine Erkrankung sondern eine Kombination aus mehreren, und dafür eine Vielzahl an Medikamenten. Da kann man leicht den Ãœberblick verlieren, d.h. eine Wechselwirkung übersehen, so wie dies hier passiert ist.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat