Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung Enoxiparin bei dekompensierter NiereninsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Patient mit dekompensierter Niereninsuffizienz (Crea >3) aber noch erhaltener Restausscheidung kommt bei Verdacht auf Blutung auf die Intensivstation mit aktueller hypotoner Kreislaufregulation bei Hypovol√§mie und An√§mie.
Wichtige BegleitumständeDer Patient hatte in den letzten 1 1/2 Tagen trotz bestehender deutlicher Crea-Erh√∂hung 2 x Enoxoparin erhalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst auf den zweiten Blick wird die Ursache der aktuellen Blutverlust- und Gerinnungssituation erkannt. Die Therapie erfolgt mit Fibrinogen (bei erniedrigtem Fibriongenspiegel) und FFP (derangierte plastmatische Gerinnung Quick und PTT) und niedrig dosierter ProtamingabeSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Keine niedermolekularen Heparingaben bei erhöhtem Crea. Bei allen ""blutenden Patienten"" immer sofort auch die Kurve anschauen, um mögliche medikamentöse Ursachen mit zu erfassen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
√Ąltere Patienten haben in der Regel nicht nur eine Erkrankung sondern eine Kombination aus mehreren, und daf√ľr eine Vielzahl an Medikamenten. Da kann man leicht den √úberblick verlieren, d.h. eine Wechselwirkung √ľbersehen, so wie dies hier passiert ist.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei √§lteren Patienten mit einer gr√∂√üeren Krankengeschichte ist es sehr wichtig, alle Arzneien und ihre Wechselwirkungen genau unter die Lupe zu nehmen. Hier k√∂nnte eine elektronische Patientenakte mit Warnhinweisen bei Medikamenteninteraktionen und -√ľberdosierungen sehr hilfreich sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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