Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGesunder junger Patient.
Wichtige BegleitumständePatienten sind oft nicht gen√ľgend vom Operateur aufgekl√§rt, welche Operation stattfinden soll, aus den Unterlagen ist die Art des geplanten Eingriffes nicht immer klar ersichtlich, erheblicher Zeitaufwand. Ungeduldige Patienten vor der An√§sthesieambulanz bei telefonischer R√ľckfrage √ľber den geplanten Eingriff.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin kommt am Operations-Tag (knapp vor dem Eingriff) zur An√§sthesieaufkl√§rung in die Narkoseambulanz. Sie wei√ü nicht, welche Operation sie genau erhalten wird, er glaubt, f√ľr sie sei ein Eingriff an der Geb√§rmutter vorgesehen, nach mehrmaligem Nachfragen sagt sie, sie glaube, sie h√§tte einen kurz dauernden Eingriff. Im OP-Programm steht Hysterektomie. Da diese Operation weder zur Klinik noch zum Alter der Patientin passt, wird mit dem Operateur R√ľcksprache gehalten. Dieser meint, er h√§tte sich vertippt. Operation wird von der An√§sthesie im Programm nun auf Hysteroskopie ge√§ndert.Schlagwörter
Krankenhaus
präoperative Evaluation
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erheblicher Zeitaufwand f√ľr Abkl√§rung des tats√§chlich geplanten Eingriffes, starker Andrang in der Ambulanz von Patienten, die alle am gleichen Tag aufgekl√§rt und operiert werden sollen und wo aus dem OP schon angerufen und nachfragt wird, wo denn die Patienten bleiben!
Eigener Ratschlag Obwohl es sehr zeitaufwendig ist, immer bei den Operateuren nachfragen, wie die Patienten operiert werden, denn die Patienten selbst wissen es oft nicht. Präoperative Checkliste!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Patientenaufkl√§rungen sind sehr wichtig und werden leider oft unter Zeitdruck durchgef√ľhrt. Dabei k√∂nnen in der kurzen Zeit die Fragen des Patienten nicht ausreichend beantwortet werden. Oft tauche auch erst im nachhinein neue Fragen auf. Manche dieser Fragen k√∂nnten durch eine Checkliste mit genauer OP-Beschreibung gel√∂st werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht