Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGesunder junger Patient.
Wichtige BegleitumständePatienten sind oft nicht genügend vom Operateur aufgeklärt, welche Operation stattfinden soll, aus den Unterlagen ist die Art des geplanten Eingriffes nicht immer klar ersichtlich, erheblicher Zeitaufwand. Ungeduldige Patienten vor der Anästhesieambulanz bei telefonischer Rückfrage über den geplanten Eingriff.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin kommt am Operations-Tag (knapp vor dem Eingriff) zur Anästhesieaufklärung in die Narkoseambulanz. Sie weiß nicht, welche Operation sie genau erhalten wird, er glaubt, für sie sei ein Eingriff an der Gebärmutter vorgesehen, nach mehrmaligem Nachfragen sagt sie, sie glaube, sie hätte einen kurz dauernden Eingriff. Im OP-Programm steht Hysterektomie. Da diese Operation weder zur Klinik noch zum Alter der Patientin passt, wird mit dem Operateur Rücksprache gehalten. Dieser meint, er hätte sich vertippt. Operation wird von der Anästhesie im Programm nun auf Hysteroskopie geändert.Schlagwörter
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Erheblicher Zeitaufwand für Abklärung des tatsächlich geplanten Eingriffes, starker Andrang in der Ambulanz von Patienten, die alle am gleichen Tag aufgeklärt und operiert werden sollen und wo aus dem OP schon angerufen und nachfragt wird, wo denn die Patienten bleiben!
Eigener Ratschlag Obwohl es sehr zeitaufwendig ist, immer bei den Operateuren nachfragen, wie die Patienten operiert werden, denn die Patienten selbst wissen es oft nicht. Präoperative Checkliste!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Patientenaufklärungen sind sehr wichtig und werden leider oft unter Zeitdruck durchgeführt. Dabei können in der kurzen Zeit die Fragen des Patienten nicht ausreichend beantwortet werden. Oft tauche auch erst im nachhinein neue Fragen auf. Manche dieser Fragen könnten durch eine Checkliste mit genauer OP-Beschreibung gelöst werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
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