Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Fehllage eines ShaldonkathetersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandLangzeitbeatmeter, dialysepflichtiger Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dialysepflichtiger Patient mit liegendem Shaldonkatheter. Nach Temperaturanstieg wird der Shaldonkatheter gezogen und auf der gegenüberliegenden Seite neu gelegt. Nach der Anlage erfolgte eine Röntgenkontrolle. Korrekte Lage des Katheters konnte nicht eindeutig erkannt werden. Infusionen und Perfusoren wurden anschließend angeschlossen. Als nach längerem eine freilaufende Infusion angehängt wurde, fiel der Pflegekraft auf, dass die Infusion mittels Schwerkraft nicht einlief. Beim Wechsel eines Perfusors bemerkte die Pflegekraft starken Blutrückfluss ins System und eine pulsierende Luftblase. Daraufhin entnahm sie eine BGA-Analyse und informierte den zuständigen Arzt, dass der Shaldonkatheter arteriell liegt, woraufhin sämtliche Infusionen sofort gestoppt wurden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralvenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige BGA-Analyse und stoppen der Infusionen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei nicht eindeutigem Röntgenbefund erneute Röntgenkontrolle. Bei nicht laufender Schwerkraftinfusion evtl. BGA-Kontrolle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat