Ereignisbericht lesen |
Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Langzeitbeatmeter, dialysepflichtiger Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dialysepflichtiger Patient mit liegendem Shaldonkatheter. Nach Temperaturanstieg wird der Shaldonkatheter gezogen und auf der gegenüberliegenden Seite neu gelegt. Nach der Anlage erfolgte eine Röntgenkontrolle. Korrekte Lage des Katheters konnte nicht eindeutig erkannt werden. Infusionen und Perfusoren wurden anschließend angeschlossen. Als nach längerem eine freilaufende Infusion angehängt wurde, fiel der Pflegekraft auf, dass die Infusion mittels Schwerkraft nicht einlief. Beim Wechsel eines Perfusors bemerkte die Pflegekraft starken Blutrückfluss ins System und eine pulsierende Luftblase. Daraufhin entnahm sie eine BGA-Analyse und informierte den zuständigen Arzt, dass der Shaldonkatheter arteriell liegt, woraufhin sämtliche Infusionen sofort gestoppt wurden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Zentralvenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige BGA-Analyse und stoppen der Infusionen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bei nicht eindeutigem Röntgenbefund erneute Röntgenkontrolle. Bei nicht laufender Schwerkraftinfusion evtl. BGA-Kontrolle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |