Ereignisbericht lesen

    



 Total gleiche Verpackung Diazepam - OxazepamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Diazepam Tabletten und Oxazepam Tabletten einer bestimmten Firma (ist PaSOS aus der Fallmeldung bekannt) haben die total gleiche VerpackungSchlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Personal sehr aufmerksam
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 noch nichts passiert
Eigener Ratschlag Verpackung muss geändert werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Leider ein sehr häufiges Problem ,dass Medikamentenverpackungen sich ähnlich sehen ,oder das durch Firmenwechsel die Medikamentenverpackungen plötzlich ein anderes aussehen bekommen.
Eine Möglichkeit wäre,sich mit der hauseigenen Apotheke in verbindung zu setzen,um gemeinsam eine Lösung zu finden .
Hilfreich könnte hier die anwendung drer 5`R Regel sein:

. richtigen Medikament
. richtiger Patient
. richtige Dosierung .
. richtiger Zeitpunkt
. richtige Aplikationsart
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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