Ereignisbericht lesen

    



 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war durch eine Regionalan├Ąsthesie immobil, aber wach und ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeUmlagerung routinem├Ą├čig durch Rollboard vom OP Tisch ins Bett. Der Patient hatte ein altes Patientenbett.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperativ erfolgt die Umlagerung des Patienten vom OP Tisch ins Patientenbett. Alle Bremsen waren fixiert. Dennoch rutschen der OP Tisch und das Patientenbett auseinander. Der Patient st├╝rzt in den entstandenen Spalt.Schlagwörter
Ein- Ausschleusen
Pat.-Umlagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Management nach dem Ereignis: sofortige Diagnostik und Analgesie.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Mehr ├ťberpr├╝fungen der Absicherung der Betten oder gleich neue Betten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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