Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwer kranker Patient
Wichtige BegleitumständeBis jetzt noch nie Insulin erhalten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt versehentlich Altinsulin ├╝ber einen Pen eines anderen Patienten gespritzSchlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Alarmierung
Informationsfluss
├ťbergabe
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es erfolgt eine unzureichende Dokumentation des Ereignisses. Erst durch intensives Nachfragen werden die Begleitumst├Ąnde kl├Ąrbar. Keine sofortige Information des Arztes und der Stationsleitung. Die beteiligten Personen stehen f├╝r Informationen nicht mehr zur Verf├╝gung. Im Kardex ist nicht mehr nachvollziehbar, wann was durch welche Person falsch gelaufen ist. Da es sich dabei auch um eine Verwechslung der Kan├╝le gehandelt hat, muss die Frage nach potentiellen Infektionen gestellt werden. Hier wurden durch mangelnde Information keinerlei Schritte unternommen. Die beteiligten Personen unternehmen keine pers├Ânliche Entschuldigung bei dem Patienten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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