Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwer kranker Patient
Wichtige BegleitumständeBis jetzt noch nie Insulin erhalten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt versehentlich Altinsulin über einen Pen eines anderen Patienten gespritzSchlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Alarmierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es erfolgt eine unzureichende Dokumentation des Ereignisses. Erst durch intensives Nachfragen werden die Begleitumstände klärbar. Keine sofortige Information des Arztes und der Stationsleitung. Die beteiligten Personen stehen für Informationen nicht mehr zur Verfügung. Im Kardex ist nicht mehr nachvollziehbar, wann was durch welche Person falsch gelaufen ist. Da es sich dabei auch um eine Verwechslung der Kanüle gehandelt hat, muss die Frage nach potentiellen Infektionen gestellt werden. Hier wurden durch mangelnde Information keinerlei Schritte unternommen. Die beteiligten Personen unternehmen keine persönliche Entschuldigung bei dem Patienten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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