| Ereignisbericht lesen |
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 Intraarterielle Applikation von Medikamenten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Stabiler Patient - kommt für einen kleinen gefäßchirurgischen Eingriff | |||
| Wichtige Begleitumstände | Im OP werden ausschließlich Infusionssysteme mit Rückschlagventil verwendet. Schlechter peripherer Venenstatus, Patienten werden im Vorraum vorbereitet und im OP eingeleitet | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Anästhesiepflegekraft holt den zuständigen Anästhesisten, nachdem die erste Anlage der Venenverweilkanüle nicht gelungen war und die 2. ""Venen""-Punktion (distaler Unterarm, dorsal im Bereich des Handgelenks) zwar erfolgreich war, die Infusion aber ""nicht läuft"". Anästhesist appliziert fraktioniert >30 ml NaCl-0.9% in die 2. ""Venen""-Verweilkanüle (G20), es ergeben sich keine Besonderheiten (keine Schwellung, kein Schmerz...). Nach der Injektion fallen einige wenige Tropfen in die Tropfkammer, als die Kanüle etwas unter Zug gesetzt wurde. Dann aber weiterhin keine laufende Infusion. Im OP wird Alfentanil problemlos appliziert. Anschließend wird mit der Injektion von Profol begonnen. Der Patient gibt rasch sehr starke brennende Schmerzen an. Die Injektion wird sofort gestoppt. Bei der Diskonnektion der ´""Venen""-Verweilkanüle fällt ein starker pulsierender Blutfluss auf. Die durchgeführte BGA bestätigt die arterielle Lage der ""Venen""-Verweilkanüle. Es werden sofort >40 ml NaCl 0.9 % über die Kanüle appliziert, zudem 500 I.E. Heparin in 5 ml NaCL 0.9 % gelöst. Anschließend wird die arterielle Kanüle entfernt. Die Narkose wird mit Hilfe einer Handrücken-Venenverweilkanüle am kontralateralen Arm eingeleitet. Im weiteren Verlauf ergeben sich keine Hinweise auf Durchblutungsstörungen. Der Patient kann folgenlos entlassen werden" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie OP Einleitung Gefäßzugänge Arteriell Katheter, Hilfsmittel, Material Infusionen und Systeme Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Blutrückfluss über die von der Pflegekraft gelegten Infusionskanüle war Anästhesist nicht bekannt. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei nicht laufender Infusion trotz problemloser NaCl-0.9%-Injektion in eine Venenverweilkanüle sollte vor Applikation von Medikamenten immer die Diskonnektion der Infusion erfolgen. Immer die Möglichkeit der arteriellen Fehllage in Betracht ziehen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Möglichkeit für einen Standard "Sicher intravenöse Medikamentenapplikation“ Folgende 4 Situationen verhindern eine „sicher intravenöse Medikamentenapplkation“ und sind im Einzelfall für einen mangelnden Therapieerfolg oder schwere Folgeschäden beim Patienten verantwortlich: 1. Periphere Kanüle liegt intravenös, ist aber beschädigt, so dass ein Teil der Medikation nicht intravenös appliziert wird sondern z. B. unter dem Pflaster herausläuft. 2. Periphere Kanüle liegt partiell intravenös, ein Teil des Medikamentes geht jedoch paravenös. 3. Periphere Kanüle liegt paravenös. Die gesamte Medikamentenmenge wird ins Gewebe appliziert. 4. Periphere Kanüle liegt intraarteriell. Das applizierte Medikament wird über die Arterie in das Kapillarstromgebiet eingebracht und führt dort u. U. zur Nekrosenbildung. Folgende Risikofaktoren sollten eine besondere Aufmerksamkeit wecken: • Der periphervenöse Zugang wurde nicht persönlich selbst gelegt • Es wurde beim Herausziehen des Mandrins kein Blutrückfluss in der Kanüle selbst registriert. • Die Infusion tropft nicht frei. • Das Infusionssystem hat ein integriertes Rückschlagventil (cave: Ausschluss einer arteriellen Fehllage bei nicht tropfender Infusion beachten) Folgende Standards sollten immer eingehalten werden: • Palpation des Gefäßes, das punktiert werden soll (Puls ? -- Arterie?) • Bevorzugung von Punktionsgebieten ,die eine paravenöse oder intra-arterielle Fehllage weniger wahrscheinlich machen (cave atyp. Arterie in der Tabatiere, cave: erste späte Schwellung bei paravenöser Fehllage z. B. im Bereich der Ellenbeuge…..) • Gut gesicherte Pflasterfixierung, um eine sekundäre Fehllage weniger wahrscheinlich zu machen Folgende Maßnahmen sollten - insbesondere bei einer nicht frei tropfenden Infusion - erwogen werden, um im Einzelfall die Sicherheit zu erhöhen: • Applikation einer ausreichend großen Menge NaCl 0.9% als Bolus i.v., um eine (partielle) paravenöse Fehllage oder einen Defekt der Infusionskanüle selbst auszuschließen [z.B. immer dann, wenn eine Kanüle nicht aktuell selbst gelegt wurde und eine Medikamentenapplikation darüber geplant wird) • Diskonnektion der Kanüle (wenn Infusion trotz NaCl-Bolus und Zug (um das Anliegen an einer Venenklappe gegf. auszugleichen) nicht tropft), um z. B. eine arterielle Fehllage unwahrscheinlich zu machen (gegf. BGA). • sehr vorsichtig Applikation einer kleinstmöglichen Medikamentenmenge als "Testdosis" und Abwarten von Wirkzeichen bzw. Zeichen der Nebenwirkungen Folgende Maßnahmen sollten erwogen werden, wenn es zu einer paravenösen oder intraarteriellen Medikamentenapplikation gekommen ist: • Kanüle nicht sofort ziehen, sondern Applikation von NaCl 0.9% zur Verdünnung (und gegf. Heparin, Lidocain und Cortison) in Erwägung ziehen • Kühlende, abschwellende Verbände • Engmaschige Nachkontrolle der lokalen Situation bzw. (bei ambulanten Patienten) Wiedereinbestellung der Patienten | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |