Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkurzfristige Elektrolytverschiebungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt regelmäßig orale Elektrolyte. Zur Zeit des Vorfalles Cagluconat und Glucose1Phosphat Beide Elektrolyte wurden in 10ml Spritzen vorbereitet. Irrtümlicherweise sind beide Elektrolyte in gesamter Menge sondiert worden.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Elektrolytstörung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler wurde sofort nach Bemerken gemeldet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Elektrolyte waren in zu großer Menge vorbereitet.
Eigener Ratschlag Elektrolyte sollten so vorbereitet sein, dass max. die Tagesmenge verabreicht werden kann.