Ereignisbericht lesen |
Medikamentenüberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | kurzfristige Elektrolytverschiebungen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekommt regelmäßig orale Elektrolyte. Zur Zeit des Vorfalles Cagluconat und Glucose1Phosphat Beide Elektrolyte wurden in 10ml Spritzen vorbereitet. Irrtümlicherweise sind beide Elektrolyte in gesamter Menge sondiert worden. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Über- Unterdosierung Elektrolytstörung Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler wurde sofort nach Bemerken gemeldet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Elektrolyte waren in zu großer Menge vorbereitet. | |||
Eigener Ratschlag | Elektrolyte sollten so vorbereitet sein, dass max. die Tagesmenge verabreicht werden kann. | |||