Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem DeckelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Paracetamol i.v. und Cephazolin von einer Firma sind mit exakt der gleichen VerschluƟkappe ausgestattet. Auch wenn man das eine Medikament auflƶsen muss, ist die gleiche Farbe nicht gut.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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