Ereignisbericht lesen

    



 Defekter Druckbeutel bei TransfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Gabe eines EKs mit einem Druckbeutel fällt auf, daß die Konserve trotz offener Transfusionsleitung, gut laufendem venösem Zugang und Druckbeutel mit 200 mmHg, kein Blut mehr in die Tropfkammer tropft. Der Transparente Druckbeutelanteil, in den die Konserve eingeführt wird war derart ausgeweitet, dass der pralle Kompressionsbeutel keinen druck mehr auf die Konserve ausüben konnte.Schlagwörter
Krankenhaus
Transfusionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Erkennen der Ursache und Austausch des Druckbeutels. der defekte Druckbeutel wurde ultimativ entsorgt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nur noch druckbeutel mit adaptierbarem Klettverschluss beschaffen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der meldenden Klinik wurde angeregt, bei der Neuanschaffung von Druckbeuteln auf solche mit Klettverschlüssen umzustellen, die leichter mit den jeweiligen für Druckinfusion verwendeten Medikamenten kompatibel sind. Außerdem sind die durchsichtig, so dass mehr Information über die gerade laufende Lösung sichtbar wird. Und sie sind leichter zu reinigen, können sich auch verschiedenen Infusionsbeutelgrößen anpassen, ohne diese herausquellen zu lassen. Allerdings sind diese Beutel teurer als die herkömmlichen Stoffbeutel. Insgesamt haben die Beutel mit Klettverschluss möglicherweise Vorteile. Jedes Krankenhaus sollte diese Problem für sich diskutieren und entscheiden.

Überlegenswert ist hier ansonsten offensichtlich, dass auch die Verpackungsformate anderer Infusionslösungen (NaCl / Kolloide etc.) beim Einkauf beachtet werden. Teilweise sind die Formen so unterschiedlich, daß eine sinnvolle Verwendung herkömmlicher Druckbeutel nicht möglich ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht