Ereignisbericht lesen

    



 Defekter Druckbeutel bei TransfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Gabe eines EKs mit einem Druckbeutel f├Ąllt auf, da├č die Konserve trotz offener Transfusionsleitung, gut laufendem ven├Âsem Zugang und Druckbeutel mit 200 mmHg, kein Blut mehr in die Tropfkammer tropft. Der Transparente Druckbeutelanteil, in den die Konserve eingef├╝hrt wird war derart ausgeweitet, dass der pralle Kompressionsbeutel keinen druck mehr auf die Konserve aus├╝ben konnte.Schlagwörter
Krankenhaus
Transfusionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Erkennen der Ursache und Austausch des Druckbeutels. der defekte Druckbeutel wurde ultimativ entsorgt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nur noch druckbeutel mit adaptierbarem Klettverschluss beschaffen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der meldenden Klinik wurde angeregt, bei der Neuanschaffung von Druckbeuteln auf solche mit Klettverschl├╝ssen umzustellen, die leichter mit den jeweiligen f├╝r Druckinfusion verwendeten Medikamenten kompatibel sind. Au├čerdem sind die durchsichtig, so dass mehr Information ├╝ber die gerade laufende L├Âsung sichtbar wird. Und sie sind leichter zu reinigen, k├Ânnen sich auch verschiedenen Infusionsbeutelgr├Â├čen anpassen, ohne diese herausquellen zu lassen. Allerdings sind diese Beutel teurer als die herk├Âmmlichen Stoffbeutel. Insgesamt haben die Beutel mit Klettverschluss m├Âglicherweise Vorteile. Jedes Krankenhaus sollte diese Problem f├╝r sich diskutieren und entscheiden.

├ťberlegenswert ist hier ansonsten offensichtlich, dass auch die Verpackungsformate anderer Infusionsl├Âsungen (NaCl / Kolloide etc.) beim Einkauf beachtet werden. Teilweise sind die Formen so unterschiedlich, da├č eine sinnvolle Verwendung herk├Âmmlicher Druckbeutel nicht m├Âglich ist.
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Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht