Ereignisbericht lesen

    



 Antibiotika VerabreichungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes mit Infektion.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Assistenzarzt schreibt die falsche Dosierung von Antibiotika auf die Anordnung (wurde mit einem normalgewichtigen Neugeborenen verwechselt). Eine Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung zieht das Medikament auf und verabreicht es. Dies fiel beim Schichtwechsel auf, das Frühgeborene wurde intensiver überwacht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es war nur eine Gabe, da die Pflegekraft dies sofort bemerkte und dann die richtige Menge verordnen lies. Es hat zu keinem Schaden geführt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

-Falsche Anordnung. - Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung.
Eigener Ratschlag Arzt darf Kinder nicht verwechseln und muss die richtige Menge Anordnen. Pflegepersonal muss Dosierung der Antibiotika wissen und bei Zweifel nachfragen.