Ereignisbericht lesen

    



 Ladegerät Perfusor in gefährlicher PositionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In den Operationssälen sind Steckdosen in über Kopfhöhe montiert. Im ambulanten Operationstrakt wird dort ein Ladegerät von einem Perfusor eingesteckt. Da die Steckdosen zum Boden hin offen sind, droht dieses Ladegerät aus der Steckdose zu rutschen und in Richtung Personal und Patient zu fallen. Das Ladegerät wiegt 370 Gramm und die Fallhöhe beträgt ca. 0,5 bis 1,2 Meter. Schlagwörter
Anästhesie
OP
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bis jetzt kam es noch nicht zu einem Personenschaden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es besteht die Gefahr von Kopfverletzungen für Personal und Patien
Eigener Ratschlag Ladegerät, bzw. Perfusor austauschen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Hier wäre es wichtig das Personal über die Gefahren zu Informieren und zu sensibilisieren ,desweitern sollten die Verantwortlichen (Technik/ Werkstatt / Abteilungsleitung) über die Gefahren Informiert werden. Zusammen könnte nach einer praktischn Lösung gesucht werde.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 In den Operationssälen sind die Steckdosen auf / über Kopfhöhe montiert .

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 In diesen Steckdosen wird das Ladegerät für die Perfusoren eingesteckt, es besteht die Gefahr, dass das ladegerät herausrutscht und dabei Personen verletzen kann
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht