| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmung vergessen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Zeitmangel | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Anlage eines dilatativen Tracheostomas werden die Patienten sediert und relaxiert. Dabei wurde nicht vorab von CPAP auf eine Druck/Volumen-kontrollierte Beatmung umgestellt. Es kam zu einem Sättigungsafall bis SpO2 82%. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) Alarmierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Alarme waren eng eingestellt. Das Beatmungsgerät war sofort von Standby auf kontrollierte Beatmung umgestellt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Beatmungsgerät war hinter Endoskopieturm und CF800 verdeckt. | |||
| Eigener Ratschlag | Keine Hektik durch Zeitdruck aufkommen lassen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Zur Geräteeinstellung: Wahrscheinlich war keine "Apnoezeit" oder automatische "Back-up-Funktion" eingestellt oder nicht verfügbar. Dies würde die Sicherheit deutlich erhöhen, auch für andere Situationen. Einer aus dem Anästhesieteam sollte ausschließlich mit der Beobachtung und Überwachung des Patienten betraut sein. Sollte z.B. der Arzt eine andere Aufgabe wahrnehmen (z.B. Telefonat), ist es wichtig, dass die Überwachung des Patienten explizit an die Pflegekraft delegiert wird. Die Alarmgrenzen sollten - gerade bei Manövern am Atemweg wie z.B. eine Tracheotomie - wirklich sehr eng eingestellt werden. So sollte eine absinkende Sättigung besser schon detektiert werden, noch ehe die 90%-Grenze unterschritten wird. Ansonsten verkürzt sich die Interventionszeit sehr, während gleichzeitig das Risiko einer relevanten Hypoxämie zunimmt. Es geht ja bei den Alarmgrenzen darum, jede "Abweichung vom Normalen" frühzeitig zu erkennen und nicht erst eine Information zu bekommen, wenn unmittelbare Gefahr droht. Die Positionierung der Anästhesiegeräte ist in vielen OP´s ein Problem, gerade weil die Anästhesie oft nur "zu Gast" ist. Dadurch dass die Anästhesie aber ein lebenswichtiger Bestandteil für die Sicherheit des Patienten ist, sollte man - unter dem Versuch einer guten Kooperation mit den operativen Bedürfnissen - sicherstellen, dass die Sicht auf Monitor, Beatmungsgerät und Infusionen / Spritzenpumpen immer gut möglich ist. Und es besteht ja ein Unterschied zwischen "ins Blickfeld rücken" und "in den Vordergrund stellen". Maßnahmen: Kapnometrie bei allen beatmeten ab sofort Pflichtmonitoring. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |