Ereignisbericht lesen

    



 Beatmung vergessenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeZeitmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Anlage eines dilatativen Tracheostomas werden die Patienten sediert und relaxiert. Dabei wurde nicht vorab von CPAP auf eine Druck/Volumen-kontrollierte Beatmung umgestellt. Es kam zu einem S√§ttigungsafall bis SpO2 82%.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Alarme waren eng eingestellt. Das Beatmungsgerät war sofort von Standby auf kontrollierte Beatmung umgestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beatmungsgerät war hinter Endoskopieturm und CF800 verdeckt.
Eigener Ratschlag Keine Hektik durch Zeitdruck aufkommen lassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zur Ger√§teeinstellung: Wahrscheinlich war keine "Apnoezeit" oder automatische "Back-up-Funktion" eingestellt oder nicht verf√ľgbar. Dies w√ľrde die Sicherheit deutlich erh√∂hen, auch f√ľr andere Situationen.

Einer aus dem Anästhesieteam sollte ausschließlich mit der Beobachtung und Überwachung des Patienten betraut sein. Sollte z.B. der Arzt eine andere Aufgabe wahrnehmen (z.B. Telefonat), ist es wichtig, dass die Überwachung des Patienten explizit an die Pflegekraft delegiert wird.

Die Alarmgrenzen sollten - gerade bei Man√∂vern am Atemweg wie z.B. eine Tracheotomie - wirklich sehr eng eingestellt werden. So sollte eine absinkende S√§ttigung besser schon detektiert werden, noch ehe die 90%-Grenze unterschritten wird. Ansonsten verk√ľrzt sich die Interventionszeit sehr, w√§hrend gleichzeitig das Risiko einer relevanten Hypox√§mie zunimmt. Es geht ja bei den Alarmgrenzen darum, jede "Abweichung vom Normalen" fr√ľhzeitig zu erkennen und nicht erst eine Information zu bekommen, wenn unmittelbare Gefahr droht.

Die Positionierung der An√§sthesieger√§te ist in vielen OP¬īs ein Problem, gerade weil die An√§sthesie oft nur "zu Gast" ist. Dadurch dass die An√§sthesie aber ein lebenswichtiger Bestandteil f√ľr die Sicherheit des Patienten ist, sollte man - unter dem Versuch einer guten Kooperation mit den operativen Bed√ľrfnissen - sicherstellen, dass die Sicht auf Monitor, Beatmungsger√§t und Infusionen / Spritzenpumpen immer gut m√∂glich ist. Und es besteht ja ein Unterschied zwischen "ins Blickfeld r√ľcken" und "in den Vordergrund stellen".

Maßnahmen:
Kapnometrie bei allen beatmeten ab sofort Pflichtmonitoring.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht