| Ereignisbericht lesen |
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 Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Generell ist es geregelt, dass der aufnehmende Arzt in der Aufnahme bzw. unmittelbar auf Station der zuständigen Bereichspflegekraft eine Ãœbergabe macht, ist dieser nicht anwesend, so soll eine kurze Ãœbergabe mit allen wichtigen Informationen durch den anwesenden Multifunktionsdienst erfolgen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Multifunktionsdienst benachrichtigte die aufnehmende Bereichspflegekraft, dass der zuvor angemeldete Patient im EKG abgeholt werden kann. Bei der Abholung des Patienten wurde vom Multifunktionsdienst nur die Patientenbefundmappe an die Pflegefachkraft überreicht. Lediglich der Grund des Aufenthalts wurde mitgeteilt. Weitere Details konnte der Multifunktionsdienst nicht nennen bzw. war schon fast auf dem Weg zum nächsten Aufnahme-Patienten. Eine Ãœbergabe mit weiteren wichtigen Informationen fand in diesem Moment nicht statt, da der/die aufnehmende A(e)rzt(in) bereits im EKG nicht mehr anzutreffen war. Der Patient wurde auf die Wachstation gefahren und erst versorgt. Wie sich im Folgenden herausgestellt hat, bekamen die zuständige Pflegefachkräfte nach der Erstversorgung weitere Informationen, hierunter auch, dass der Patient eine Hepatitis Infektion (Zustand nach) hatte. Der/die aufnehmende A(e)rztin verwies zudem noch auf das Patientendeckblatt mit den Diagnosen, worauf auf die Infektionsgefahr hingewiesen worden sei. Allerdings war in der gesamten Patientenbefundmappe das Deckblatt nicht zu finden, woraus man diese Information im Vorfeld hätte herauslesen können. Stattdessen verwies der Multifunktionsdienst auf den Arzt und umgekehrt der Arzt auf den Multifunktionsdienst. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Infektionen und Hygiene Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Ãœbergabe Personalverteilung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ein Mitarbeiter des Multifunktionsdienstes wusste zwar von der möglichen Infektiosität. Der Mitarbeiter wurde im Vorfeld am Vormittag hierüber in Kenntnis gesetzt, allerdings hat der Mitarbeiter, statt die Information weiterzutragen, diese auf einen losen Notiz-Zettel ohne Namen geschrieben, der während der Aufnahme verloren gegangen ist und wurde somit nicht in die Patientenbefundmappe eingeheftet, sondern landete in einem Ablagefach. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Team des Multifunktionsdienstes besteht aus mehreren Mitarbeitern, welche an der weiteren Versorgung des Patienten in der Aufnahme und durch den untergegangenen Zettel alle nichts von der Infektiösität gewusst haben, einschliesslich der aufnehmenden Bereichspflegekraft. Auf dem später vorhandenen Deckblatt ist zwar die Diagnose eingetragen, allerdings steht diese innerhalb des Diagnosenblockes, worin mehrere Diagnosen zu finden sind. Die Übergabe des Multifunktionsdienstes hat sich auf eine Einweisungsdiagnose reduziert und ob ein MRSA Screening stattgefunden hat. Dieser wird ebenfalls lose in die Patientenbefundmappe eingelegt. Bei weiteren Fragen durch die Bereichspflegekraft kann der Multifunktionsdienst in der Regel keine weiteren Auskünfte geben. | |||
| Eigener Ratschlag | Generell sollte eine direkte Übergabe von Arzt an die Pflegekraft erfolgen. Auch muss man sich generell bei jeder Patientenversorgung ausreichend schützen, eine bekannte bzw. unbekannte Diagnose ist kein Freischein dafür, sich zu schützen bzw. nicht zu schützen. Generell zu überlegen ist: Ist eine Übergabe durch den Multifunktionsdienst in Form eines losen DIN A 5 Zettels bei Übernahme des Patienten im EKG/Röntgen ausreichend, wenn der Arzt nicht mehr in der Aufnahme anzutreffen ist? Kann man die vielen Informationen, die auf losen Zettel verfasst werden, und gesetzt den Fall, dass sie nicht verloren gehen und dann in der Patientenbefundmappe abgeheftet werden, nicht zentral festhalten? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |