Ereignisbericht lesen

    



 Wichtige Patienteninformationen f√ľr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeGenerell ist es geregelt, dass der aufnehmende Arzt in der Aufnahme bzw. unmittelbar auf Station der zust√§ndigen Bereichspflegekraft eine √úbergabe macht, ist dieser nicht anwesend, so soll eine kurze √úbergabe mit allen wichtigen Informationen durch den anwesenden Multifunktionsdienst erfolgen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Multifunktionsdienst benachrichtigte die aufnehmende Bereichspflegekraft, dass der zuvor angemeldete Patient im EKG abgeholt werden kann. Bei der Abholung des Patienten wurde vom Multifunktionsdienst nur die Patientenbefundmappe an die Pflegefachkraft √ľberreicht. Lediglich der Grund des Aufenthalts wurde mitgeteilt. Weitere Details konnte der Multifunktionsdienst nicht nennen bzw. war schon fast auf dem Weg zum n√§chsten Aufnahme-Patienten. Eine √úbergabe mit weiteren wichtigen Informationen fand in diesem Moment nicht statt, da der/die aufnehmende A(e)rzt(in) bereits im EKG nicht mehr anzutreffen war. Der Patient wurde auf die Wachstation gefahren und erst versorgt. Wie sich im Folgenden herausgestellt hat, bekamen die zust√§ndige Pflegefachkr√§fte nach der Erstversorgung weitere Informationen, hierunter auch, dass der Patient eine Hepatitis Infektion (Zustand nach) hatte. Der/die aufnehmende A(e)rztin verwies zudem noch auf das Patientendeckblatt mit den Diagnosen, worauf auf die Infektionsgefahr hingewiesen worden sei. Allerdings war in der gesamten Patientenbefundmappe das Deckblatt nicht zu finden, woraus man diese Information im Vorfeld h√§tte herauslesen k√∂nnen. Stattdessen verwies der Multifunktionsdienst auf den Arzt und umgekehrt der Arzt auf den Multifunktionsdienst.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Infektionen und Hygiene
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ein Mitarbeiter des Multifunktionsdienstes wusste zwar von der m√∂glichen Infektiosit√§t. Der Mitarbeiter wurde im Vorfeld am Vormittag hier√ľber in Kenntnis gesetzt, allerdings hat der Mitarbeiter, statt die Information weiterzutragen, diese auf einen losen Notiz-Zettel ohne Namen geschrieben, der w√§hrend der Aufnahme verloren gegangen ist und wurde somit nicht in die Patientenbefundmappe eingeheftet, sondern landete in einem Ablagefach.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Team des Multifunktionsdienstes besteht aus mehreren Mitarbeitern, welche an der weiteren Versorgung des Patienten in der Aufnahme und durch den untergegangenen Zettel alle nichts von der Infekti√∂sit√§t gewusst haben, einschliesslich der aufnehmenden Bereichspflegekraft. Auf dem sp√§ter vorhandenen Deckblatt ist zwar die Diagnose eingetragen, allerdings steht diese innerhalb des Diagnosenblockes, worin mehrere Diagnosen zu finden sind. Die √úbergabe des Multifunktionsdienstes hat sich auf eine Einweisungsdiagnose reduziert und ob ein MRSA Screening stattgefunden hat. Dieser wird ebenfalls lose in die Patientenbefundmappe eingelegt. Bei weiteren Fragen durch die Bereichspflegekraft kann der Multifunktionsdienst in der Regel keine weiteren Ausk√ľnfte geben.
Eigener Ratschlag Generell sollte eine direkte √úbergabe von Arzt an die Pflegekraft erfolgen. Auch muss man sich generell bei jeder Patientenversorgung ausreichend sch√ľtzen, eine bekannte bzw. unbekannte Diagnose ist kein Freischein daf√ľr, sich zu sch√ľtzen bzw. nicht zu sch√ľtzen. Generell zu √ľberlegen ist: Ist eine √úbergabe durch den Multifunktionsdienst in Form eines losen DIN A 5 Zettels bei √úbernahme des Patienten im EKG/R√∂ntgen ausreichend, wenn der Arzt nicht mehr in der Aufnahme anzutreffen ist? Kann man die vielen Informationen, die auf losen Zettel verfasst werden, und gesetzt den Fall, dass sie nicht verloren gehen und dann in der Patientenbefundmappe abgeheftet werden, nicht zentral festhalten?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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