Ereignisbericht lesen |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten, die zur Operation in eine externe Chirurgie verlegt werden, wurden zum wiederholten Male nicht die ausgefüllten Aufklärungsbögen beim Transport mitgegeben. Dadurch kam es zu massiven Verzögerungen bei der OP - bzw. Patienten mussten vom OP-Plan genommen werden. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus OP Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Sämtliche Patientenunterlagen bei der Verlegung in die externe Chirurgie mitgeben, da die Patienten danach sowieso wieder zurückkommen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |