Ereignisbericht lesen |
Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | System zur Konsolidierung des Probenmanagements und der Arbeitsabläufe. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Proben die bereits in Bearbeitung sind, werden weitere Parameter nachgefordert -Probleme entstehen, wenn die Probe bereits vom Vortag ist oder nicht mehr im System steht oder ein anderes Probenmaterial benötigt wird. Folge : wichtige Parameter werden eventuell nicht bestimmt, es kann zu Verzögerungen bei der Behandlung der Patienten fĂĽhren. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus nicht stationärer Bereich Patientenverletzung / Gefährdung Labor Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Nachforderungen nur durch das Laborpersonal nach Anruf | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wie schon vom Melder vorgeschlagen, sollte eine Nachforderung von Parameter nur telefonisch direkt mit dem Labor möglich sein. So fällt direkt auf ,wenn keine Blutprobe mehr zur Verfügung steht . | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |