Ereignisbericht lesen

    



 Kopf des Patienten f√§llt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair LagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient ist in beach chair Position gelagert. Der Kopf liegt in einer Kopfschale und wird zus√§tzlich noch mit mehreren Lagen breitem Pflaster an der Schale fixiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Obwohl der Patient am K√∂rper und am Kopf fixiert war, wurde er durch massiven Zug der Operateure seitlich von der Kopfschale gezogen und der Kopf hing frei nach hinten.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Schläuche des Beatmungsgeräts waren am Tisch festgeklebt und konnten so dem Patientenkopf nicht folgen. Durch den Diskonnektionsalarm wurde das Anästhesieteam sofort auf den Vorfall aufmerksam
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Es sollten ausschlie√ülich Kopfschalen verwendet werden, die den Kopf auch seitlich vor Dislokation sch√ľtzen. Klettb√§nder oder Pflaster bieten keine ausreichende Sicherheit
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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