| Ereignisbericht lesen |
|
 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim einem Intensivbeatmungsgerät Typ X (Anm. PaSIS: Typ intern bekannt, soll im PaSIS nicht öffentlich genannt werden) kommt es fast täglich zu versehentlichen, häufig über mehrere Stunden unbemerkten Hyper- oder Hypoventilationen. Beim Umschalten auf druckkontrollierte Beatmung von CPAP oder Stand-by kommt wird häufig vergessen, die Druckunterstützung einzustellen oder eventuell wird nach Stand-by die voreingestellte Druckunterstützung automatisch auf Null zurückgesetzt. Der Patient wird hypoventiliert. Wenn der Patient CPAP/ASB atmet wird sehr häufig vergessen den PCV-Druck der Backup-Beatmung von den voreingestellten 20 mBar zu reduzieren. Patienten werden oftmals hyperventiliert. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung nach / bei Interventionen Beatmung (Geräte und Zubehör) Dokumentation Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ich achte beim Typ X auf diese potentiellen unbemerkten Fehleinstellungen und kontolliere häufig die betreffenden Untermenues. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vorherige Schicht kam aufgrund von Zeitmangel nicht zu einer BGA-Kontolle. Der Patient war deshalb vermutlich 10 Stunden hyperventiliert. | |||
| Eigener Ratschlag | Schulung der Mitarbeiter - Konfiguration des Gerätes ändern - schon gemeldet - Austausch der Geräte gegen den Goldstandard Typ Y - Verbesserte Software mit ständiger Präsentation ALLER wichtiger Beatmungsparameter - nicht wie hier in Untermenues | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| - Schulungstermine und Sensibilisierung aller Mitarbeiter. - Konfigurationsänderung der Software (ASB-Übernahme automatisch zu fordern) - Für weitere 6, bzw. restlichen Beatmungsplätze auf der Intensivstation sind Kapnometriemodule bestellt worden. Bei allen beatmeten Patienten ist in Zukunft die Kapnometrie Pflicht. Maßnahmen: Für weitere Beatmungsplätze auf der Intensivstation sind Kapnometriemodule bestellt worden. Bei allen beatmeten Patienten ist in Zukunft die Kapnometrie Pflicht. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |