Ereignisbericht lesen

    



 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim einem Intensivbeatmungsger√§t Typ X (Anm. PaSIS: Typ intern bekannt, soll im PaSIS nicht √∂ffentlich genannt werden) kommt es fast t√§glich zu versehentlichen, h√§ufig √ľber mehrere Stunden unbemerkten Hyper- oder Hypoventilationen. Beim Umschalten auf druckkontrollierte Beatmung von CPAP oder Stand-by kommt wird h√§ufig vergessen, die Druckunterst√ľtzung einzustellen oder eventuell wird nach Stand-by die voreingestellte Druckunterst√ľtzung automatisch auf Null zur√ľckgesetzt. Der Patient wird hypoventiliert. Wenn der Patient CPAP/ASB atmet wird sehr h√§ufig vergessen den PCV-Druck der Backup-Beatmung von den voreingestellten 20 mBar zu reduzieren. Patienten werden oftmals hyperventiliert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
nach / bei Interventionen
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Dokumentation
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ich achte beim Typ X auf diese potentiellen unbemerkten Fehleinstellungen und kontolliere häufig die betreffenden Untermenues.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vorherige Schicht kam aufgrund von Zeitmangel nicht zu einer BGA-Kontolle. Der Patient war deshalb vermutlich 10 Stunden hyperventiliert.
Eigener Ratschlag Schulung der Mitarbeiter - Konfiguration des Gerätes ändern - schon gemeldet - Austausch der Geräte gegen den Goldstandard Typ Y - Verbesserte Software mit ständiger Präsentation ALLER wichtiger Beatmungsparameter - nicht wie hier in Untermenues
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Schulungstermine und Sensibilisierung aller Mitarbeiter.

- Konfigurationsänderung der Software (ASB-Übernahme automatisch zu fordern)

- F√ľr weitere 6, bzw. restlichen Beatmungspl√§tze auf der Intensivstation sind Kapnometriemodule bestellt worden. Bei allen beatmeten Patienten ist in Zukunft die Kapnometrie Pflicht.

Maßnahmen:
F√ľr weitere Beatmungspl√§tze auf der Intensivstation sind Kapnometriemodule bestellt worden. Bei allen beatmeten Patienten ist in Zukunft die Kapnometrie Pflicht.
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