Ereignisbericht lesen |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Wartungssperre, Umbettung geschlossen bedeutet: keine Aufwachraum Positionen. Im Vorfeld wurden alle beteiligten Berufsgruppen informiert. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Trotz der Information aller Berufsgruppen wurde ohne Reduzierung des Programms operiert. Es gab keine OP-Programm-Einschränkungen, obwohl jeder wußte, daß es keinen Aufwachraum gab. Am ersten Wartungstag wurde ein Patient postoperativ in der Einleitung von einer Anästhesiepflegekraft beaufsichtigt! Nur durch das Engagement eines Anästhesisten wurde am Tag darauf eine Aufwachraum Position in einem anderen Aufwachraum organisiert. Für die Zeit während der Wartung hätten postoperative Ãœberwachungsmöglichkeiten auf der offenen Intensivstation und Bettenstation mit Ãœberwachungszimmer organisiert werden können. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Patientenverletzung / Gefährdung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Engagement des Anästhesisten am Tag darauf, Bereitschaft der Pflegekraft, den Patienten zu überwachen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz mehrmaliger Besprechungen im Vorfeld war es nicht möglich die postoperative Patientenüberwachung am ersten Wartungstag reibungslos zu organisieren. | |||
Eigener Ratschlag | Im Rahmen einer Aufwachraum-Sperre bestehen mehrere Möglichkeiten: Patienten postoperativ auf die Intensiv, oder in Überwachungsräume der Stationen oder in andere Aufwachräume im Haupthaus verlegen (die Organisation sollte idealerweise vorher stattfinden) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Hier ein schönes Beispiel,das durch das Engagement eines Mitarbeiters eine Lösung gefunden wurde | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Durch Wartungsarbeiten standen keine Aufwachraumplätz zur Verfügung.Es wurden keine Ausweichmöglichkeiten für die zu überwachende Patienten Organisiert. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Um die Patientensicherheit zu erhöhen,sollte eine adiquate Überwachung und Schmerztherapie nach einer Narkose gewährleistet sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · |