Ereignisbericht lesen

    



 Keine vorhandenen Aufwachraum PositionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeWartungssperre, Umbettung geschlossen bedeutet: keine Aufwachraum Positionen. Im Vorfeld wurden alle beteiligten Berufsgruppen informiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Trotz der Information aller Berufsgruppen wurde ohne Reduzierung des Programms operiert. Es gab keine OP-Programm-Einschr√§nkungen, obwohl jeder wu√üte, da√ü es keinen Aufwachraum gab. Am ersten Wartungstag wurde ein Patient postoperativ in der Einleitung von einer An√§sthesiepflegekraft beaufsichtigt! Nur durch das Engagement eines An√§sthesisten wurde am Tag darauf eine Aufwachraum Position in einem anderen Aufwachraum organisiert. F√ľr die Zeit w√§hrend der Wartung h√§tten postoperative √úberwachungsm√∂glichkeiten auf der offenen Intensivstation und Bettenstation mit √úberwachungszimmer organisiert werden k√∂nnen.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Patientenverletzung / Gefährdung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Engagement des An√§sthesisten am Tag darauf, Bereitschaft der Pflegekraft, den Patienten zu √ľberwachen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz mehrmaliger Besprechungen im Vorfeld war es nicht m√∂glich die postoperative Patienten√ľberwachung am ersten Wartungstag reibungslos zu organisieren.
Eigener Ratschlag Im Rahmen einer Aufwachraum-Sperre bestehen mehrere Möglichkeiten: Patienten postoperativ auf die Intensiv, oder in Überwachungsräume der Stationen oder in andere Aufwachräume im Haupthaus verlegen (die Organisation sollte idealerweise vorher stattfinden)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Durch Wartungsarbeiten standen keine Aufwachraumpl√§tz zur Verf√ľgung.Es wurden keine Ausweichm√∂glichkeiten f√ľr die zu √ľberwachende Patienten Organisiert.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Um die Patientensicherheit zu erhöhen,sollte eine adiquate Überwachung und Schmerztherapie nach einer Narkose gewährleistet sein.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Hier ein schönes Beispiel,das durch das Engagement eines Mitarbeiters eine Lösung gefunden wurde
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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