Ereignisbericht lesen

    



 Personal kann Level 1 nicht bedienen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit akuter gastrointestinaler Blutung
Wichtige BegleitumständeEs fanden 2 Einweisungen fĂĽr die Level 1 statt. Bei denen sowohl Ă„rzte als auch Pflegepersonal anwesend waren
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient musste auf Grund seiner starken GI-Blutung massiv transfundiert werden. Level 1 steht in der OP-Schleuse, und wurde von der Anästhesiepflegekraft, die im Bereitschaftsdienst war und seit 7:30 Uhr des Vortages im Dienst war, geholt. Auf Intensiv kam dann die Aussage, dass keiner der Anwesenden (3 Pflegekräfte, und 3 Ă„rzte) die Level 1 bedienen könne. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Blutung
Sonstige Geräte
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Anästhesiepflegekraft blieb ca. 3 Stunden auf Intensiv um die Level 1 zu bedienen. Und mußte anschließend mit diesem Patienten noch in den OP
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keiner konnte die Level 1 bedienen außer der Anästhesiepflegekraft
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Leider sind Geräteeinweisungen etwas, dem oft nicht genügend Wichtigkeit beigemessen wird, so dass im Notfall legenswichtige Geräte unter Umständen nicht bedient werden können. Hier ist im Prinzip jeder einzelne in der Pflicht, sich um die Geräteeinweisungen zu bemühen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren · Teamkultur · Kompetenz · VerfĂĽgbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.