| Ereignisbericht lesen |
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 Personal kann Level 1 nicht bedienen
| Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Ă„lterer Patient mit akuter gastrointestinaler Blutung | |||
| Wichtige Begleitumstände | Es fanden 2 Einweisungen fĂĽr die Level 1 statt. Bei denen sowohl Ă„rzte als auch Pflegepersonal anwesend waren | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient musste auf Grund seiner starken GI-Blutung massiv transfundiert werden. Level 1 steht in der OP-Schleuse, und wurde von der Anästhesiepflegekraft, die im Bereitschaftsdienst war und seit 7:30 Uhr des Vortages im Dienst war, geholt. Auf Intensiv kam dann die Aussage, dass keiner der Anwesenden (3 Pflegekräfte, und 3 Ă„rzte) die Level 1 bedienen könne. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Transfusionen Blutung Sonstige Geräte Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Anästhesiepflegekraft blieb ca. 3 Stunden auf Intensiv um die Level 1 zu bedienen. Und mußte anschließend mit diesem Patienten noch in den OP | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keiner konnte die Level 1 bedienen außer der Anästhesiepflegekraft | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Leider sind Geräteeinweisungen etwas, dem oft nicht genügend Wichtigkeit beigemessen wird, so dass im Notfall legenswichtige Geräte unter Umständen nicht bedient werden können. Hier ist im Prinzip jeder einzelne in der Pflicht, sich um die Geräteeinweisungen zu bemühen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren · Teamkultur · Kompetenz · VerfĂĽgbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |