Ereignisbericht lesen

    



 Zu häufige orale KaliumgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei einer Patientin mit wehenhemmenden Medikamenten wurde bei Routine-Blutentnahme ein Kalium-Mangel festgestellt. Der zuständige Arzt reagierte mit Anordnung einer oralen Kaliumgabe drei mal täglich. Ãœblicherweise, um keine Ãœberdosierung zu verursachen, wird dies maximal für zwei Tage verabreicht und danach erneut kontrolliert. Bei dieser Patientin wurde keine genaue Anordnung getroffen - und die Pflegekräfte, welche die Medikamente vorbereiteten, achteten nicht auf die Dauer, was zur Folge hatte, dass die Patientin über mehr als 10 Tage drei mal täglich Kalium oral zu sich nahm. Einer Pflegekraft fiel dies beim Vorbereiten der Medikamente auf und hielt Rücksprache mit dem Arzt. Die Gabe wurde beendet, das Kalium erneut kontrolliert, die Patientin schien eine ""Gewöhnung"" entwickelt zu haben, da der Kaliumwert im Blut kaum erhöht war."Schlagwörter
Geburtshilfe
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 dass ein Mitarbeiter beim Richten der Medikamente mitgedacht hat
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dass keine genaue Anordnung erfolgte und über mehr als 10 Tage keiner Pflegekraft die zu hohe Dosierung in der Akte auffiel
Eigener Ratschlag Augen auf beim Medikamente richten und bei der Anordnung von Medikamenten