Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung von ParacetamolRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPostoperativ mit Narkoseüberhang, Kreislaufinstabil
Wichtige BegleitumständeUnruhe und Stress auf Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam kurz vor der Ãœbergabe blutdruckinstabil aus dem OP zurück. Man war die ganze Schicht über beschäftigt, unter anderm auch mit Inkubatorwechsel bei Ausfall des Gerätes,so dass ein ständiger Stress vorhanden war. Nachdem der Patient eine erhöhte Herzfrequenz hatte, wurde Paracetamol in der Kurve handschriftlich angesetzt (dadurch kein Aufziehkleber mit der ml Angabe vorhanden). Medikament wurde in einer mehr-fachen als der verordneten Dosis aufgezogen und verabreicht. Am nächsten Tag ist aufgefallen, dass da was falsch war und es wurde gemeldet, sodass sofort Schritte eingeleitet wurden (ACC als Antidot) Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unruhiger Start der sich über die ganze Schicht zog und der Gerätewechsel, dadurch hat die Zeit zum Reflektieren gefehlt.
Eigener Ratschlag Es gibt keine Erklärung für die falsche Dosierung, es hätte bei der großen ml Zahl auffallen sollen. Man kann es als stressbedingtes " Black out " beschreiben, weil es später aufgefallen ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Von unserer Seite können wir noch auf die 5-R-Regel hinweisen:
- Richtiges Medikament
- Richtige Dosierung
- Richtige Zeit
- Richtiger Patient
- Richtiger Applikationsort
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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