Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEnde einer recht stabilen Narkose
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"ca. 10-20min vor OP-Ende wird Akrinor (1 Amp. verdünnt auf 10ml) gegebenSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

etwa 5min später frägt Anästhesiepflegekraft (mehr scherzhaft) nach, ob denn der Anästhesist nochmal nachrelaxiert hätte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

dieser stutzt und vergleicht die vorhandenen Mengen in den beiden 10ml-Spritzen von Tracrium und Akrinor mit den dokumentierten Mengen
Eigener Ratschlag dabei zeigt sich, dass die Tracrium- mit der Akrinorspritze verwechselt wurde und der Patient Akrinor aus der Tracriumspritze (ebenfalls auf 10 verdünnt) erhalten hatte
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es gibt immer wieder PaSIS-Fallmedlungen mit Problemen bei der Lesbarkeit von den Flaglabel-Etiketten. Seit dieser Meldung, gibt der Melder an, sei das Problem hausintern bereits gelöst worden - es gebe jetzt weiße Aufkleber mit blauer Schrift für Atracurium und für Akrinor gibt es neue Aufkleber mit Akrinor in roter Schrift auf schwarzem Hintergrund, der nochmal rot hinterlegt ist. Die Meldung wurde zusätzlich als Fall der Woche ausgehängt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht