Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml) | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Ende einer recht stabilen Narkose | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "ca. 10-20min vor OP-Ende wird Akrinor (1 Amp. verdünnt auf 10ml) gegeben | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
etwa 5min später frägt Anästhesiepflegekraft (mehr scherzhaft) nach, ob denn der Anästhesist nochmal nachrelaxiert hätte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dieser stutzt und vergleicht die vorhandenen Mengen in den beiden 10ml-Spritzen von Tracrium und Akrinor mit den dokumentierten Mengen | |||
Eigener Ratschlag | dabei zeigt sich, dass die Tracrium- mit der Akrinorspritze verwechselt wurde und der Patient Akrinor aus der Tracriumspritze (ebenfalls auf 10 verdünnt) erhalten hatte | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Es gibt immer wieder PaSIS-Fallmedlungen mit Problemen bei der Lesbarkeit von den Flaglabel-Etiketten. Seit dieser Meldung, gibt der Melder an, sei das Problem hausintern bereits gelöst worden - es gebe jetzt weiße Aufkleber mit blauer Schrift für Atracurium und für Akrinor gibt es neue Aufkleber mit Akrinor in roter Schrift auf schwarzem Hintergrund, der nochmal rot hinterlegt ist. Die Meldung wurde zusätzlich als Fall der Woche ausgehängt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienBeachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · |
Maßnahmen zum Fallbericht |