pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Relaxierung bei schwieriger Beatmungssituation
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient mit Pneumonie. Patient ist intubiert und beatmet. O2 SÃ¤ttigung fÃ¤llt. Sauerstoffkonzentration muss auf 100% angehoben werden. Patient atmet gegen den Respirator. Hubvolumina unter 150 ml. Es soll mit Pancuronium relaxiert werden. Es wird eine Ampulle Pantolax aufgezogen. Dies wurde rechtzeitig vor Gabe als solche erkannt.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Intensivstation Atemweg Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Kontrolle der Ampulle, trotz des Zeitdrucks bei kritischer Beatmungssituation
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Verwechslung von Pantolax und Pancuronium kommt wegen den gleichen Anfangsbuchstaben wiederholt vor.
Eigener Ratschlag	1. Verwendung von Succinylcholin 2. Umbennung von Pantolax in z.B.Suxamethonium- Actavis

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	In Notfallsituationen herrscht meist ein hoher Zeitdruck. Viele verschiedene TÃ¤tigkeiten sollen mÃ¶glichst zÃ¼gig erledigt werden. Hier kann es schnell zu Verwechslungen kommen, gerade von Medikamenten, die mit den gleichen Buchstaben beginnen.
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)	Vorbildlich ist hier das Management, auch in der Hektik eine genaue Kontrolle des Medikamentes vor Gabe vorzunehmen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·