Ereignisbericht lesen |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Alle Patienten postoperativ, bzw. postnarkotisch, d.h. in wachem bis analgosediertem u.U. relaxiertem Zustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | Transporteinheit komplett mit Beatmungsgerät und Dockingstation sind am Patienten, ausreichend Personal an der Schleuse vorhanden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Patienten werden über die Patientenschleuse in das Bett befördert, dabei liegen die Patienten in grüne Tücher gewickelt auf sämtlichen Drainagen, Kathetern, Infusions- und Perfusorleitungen, Thoraxdrainageableitungen etc. Gefäßzugänge und Beatmungsschläuche sind nicht gesichert, oft fehlen die Stopfen auf Dreiwegehähnen und Venenverweilkanülen. Die Spritzenpumpen sowie u.U. Thoraxdrainagepumpen liegen ungesichert auf den Patienten, die Transporteinheit wird nicht genutzt, um diese Geräte zu befestigen. Die Patientenübergabe findet nur im 2-er Gespräch zwischen den Ärzten statt, da das Pflegepersonal auf Leitungen, Geräte usw. achten muss. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Ein- Ausschleusen Patientenverletzung / Gefährdung Personalmangel Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wenig Personal (gelegentlich) | |||
Eigener Ratschlag | Patienten im OP sachgemäß umlagern, d.h. von der Bauch- in die Rückenlage, dabei kontrolliert alle Zu- und Ableitungen sichern und fixieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor dem Transport werden die Leitungen und Schläuche sortiert und überprüft. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Postoperative Patienten, teilweise noch in Narkose können beim Umlagern weder mithelfen noch mitteilen, ob sie auf Gegenständen liegen oder ob z.B. Drainageschläuche, Infusionsleitungen etc. ziehen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Beatmungsschläuche,Perfusoren, Drainagen etc. werden ungesichert im Bett platziert. Dadurch erhöht sich die Gefahr eine Extubation des Patienten, das Herabstürzen eines Perfusors etc. Um die Patientensicherheit zu erhöhen sollten vor Beginn des Transportes alle Geräte gesichert werden. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Mit einer Leitlinie z.B. Patientenübernahme oder Pariententransport hätten alle Mitarbeiter eine verbindliche Richtlinie an die sich halten sollen und bei Bedarf berufen können. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Übergabe erfolgt an der Schleuse von Arzt zu Arzt. Die Pflegekraft ist in dieser Zeit mit dem sortieren der Schläuche und Leitungen beschäftigt. Dadurch bekommt sie die Übergabe nicht mit und hat während dem Transport ein Informationsdefizit, welches im Notfall hinderlich sein kann. | |
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