Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Patientenetikett auf BlutröhrchenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständekeine
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Blutabnahme bei Patienten durchgeführt. Röhrchen sind dann patientenfern, also nicht an der Position sondern am Stützpunkt beklebt worden. So ans Labor geschickt. Da der Befund bei einem anderen Kind zugeordnet war, dass keine Blutabnahme gehabt hatte, ist der Fehler aufgefallen. Verständigung des Labors, die Befunde wurden dann dem korrekten Patienten zugeordnet. Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Labor
Ãœbertragungsfehler
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es ist aufgefallen, dass Befunde für einen Patienten gekommen sind, der keine Blutabnahme hatte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Patientenetiketten müssen zur Position für die Blutabnahme gebracht werden, bekleben von der Person die die Blutabnahme durchführt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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