Ereignisbericht lesen |
Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Ãœberwachungspflichtiger Patient wird von Station auf ICU verlegt. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Aufnahme des Patienten im einem Mehrbettzimmer der ICU erfolgt nach mehreren Stunden ein Anruf der vorbehandelnden Station. Folgende Info wäre vergessen worden: Der Patient wäre auf Station in einem Mehrbettzimmer gelegen. Dort wären alle Patienten (auch der aktuell verlegte Patient) durch starke Durchfälle aufgefallen. Bei den Mitpatienten sei das Norovirus bereits diagnostisch bestätigt, beim jetzt auf ICU liegenden Patienten stehe die Bestätigung noch aus. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Infektionen und Hygiene Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Sofortige Info der betreuenden Kollegen, spezielle Desinfektions- und Hygienemaßnahmen. Einrichtung eines ""Semi-Isolier-Bereiches"", da kein ausgewiesenes Isolierzimmer zur Verfügung stand. Patient hat sich schnell stabilisiert, somit konnte er bereits am kommenden Tag auf Station zurück verlegt werden." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hohes Allgemeinrisiko durch hoch kontaginöses Virus. Durch mangelnde Information besteht die Gefahr sowohl einer Schädigung von Mitpatienten als auch ein potentieller Personalausfall durch Krankheit. | |||
Eigener Ratschlag | Hygieneabteilung muss dringend sensiblisieren, zur Informationspriorität! Es gibt eine massive Pressearbeit zu Schweinegrippe, andere (deutlich praxisrelevantere?, weil höherer Wirkungsgrad?) Themen geraten dabei ins Hintertreffen. | |||