Ereignisbericht lesen |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Fall 1: Falsche Seite angefordert für CT Untersuchung einer Extremität. Fall 2: Von Pflegekraft vorbereitete Anforderung ohne Prüfung freigegeben. Unnötige Rö-Untersuchung erfolgte. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach den Fällen ist aufgefallen, dass die anfordernde Person laut Röntgenverordnung keine Berechtigung zur Freigabe von Anforderungen haben dürfte. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Bildgebungen Verwechslung Patient / Seite Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unnötige Röngenuntersuchungen erfüllen den Tatbestand der Körperverletzung | |||
Eigener Ratschlag | Berechtigungen überprüfen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Eine Seitenverwechslung bei einer Untersuchung kann durch kurzes Nachfragen beim Patienten in den meisten Fällen verhindert werden. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Auf der Anforderung wurde die falsche Seite angegeben. Die Untersuchung wurde durchgeführt. Seitenverwechslungen sind in der Medizin keine Seltenheit. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Durch eine regelmäßige Überprüfung der Berechtigungen können fehlende Berechtigungen bemerkt werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |