Ereignisbericht lesen

    



 √úbervoller ChemotherapiebeutelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aus Apotheke √ľbervollen Chemotherapiebeutel erhalten - Telefonische Info mit erster Person --> " sei nicht zust√§ndig" sagt zweite Person rufe zur√ľck. R√ľckruf zweiter Person -->Fallschilderung --> kann angestochen werden laut Hersteller --> Chemotherapie spritzt uns entgegen --> nach Standard aufgewischt --> Gef√§hrdung f√ľr Personal!! Info an zweite Person: Sagt Hersteller Bescheid. Die Station wird sich in Zukunft weigern, √ľbervolle Chemobeutel anzustechen. Zweite Person versichert, diese unter der Berner Box mit Infusiomatensystemen zu versehen --> ist sehr kooperativ. Schlagwörter
Kardiologie
Normalstation
Personalverletzung, -Gefährdung
Medikamentenzubereitung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die zweite Person war sehr freundlich
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Es w√§re sehr sch√∂n wenn in Zukunft auf telefonische Nachfragen etwas positiver reagiert w√ľrde. Denn j√ľngere unerfahrene Kollegen k√∂nnten sich eventuell abschrecken lassen √ľberhaupt nachzufragen. Erste Person war der falsche Ansprechpartner, aber woher genau ist ersichtlich wer f√ľr was zust√§ndig ist? Wo ist das hinterlegt?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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