Ereignisbericht lesen |
Umgang mit Sterilgutcontainern | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient war postoperativ im Aufwachraum stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Umzug und Neustrukturierung der ZSVA | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Entsorgen der kontaminierten Instrumente, wurde postoperativ das "Fehlen des Bakterienfilters" im Deckel des Sterilgutcontainers festgestellt! Fazit: Es muss ohne Kompromiss präoperativ jeder Sterilgutcontainer auf intakte Plomben, Sterilität, Indikator und Bakterienfilter überprüft werden! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Infektionen und Hygiene Dokumentation Organisationale Strukturen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gut war, dass es postoperativ überhaut bemerkt wurde und Maßnahmen erfolgen konnten.. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das es soweit kommen musste, um einen zügigen strukturierten OP- Ablauf zu gewährleisten. | |||
Eigener Ratschlag | Fazit: Es muss ohne Kompromiss präoperativ jeder Sterilgutcontainer auf intakte Plomben, Sterilität, Indikator und Bakterienfilter überprüft werden! Egal wie knapp die Zeit ist! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der Umzug und die Neustrukturierung der ZSVA kann ein beitragender Faktor zu dieser Fehlerentstehung sein, da dies zu einer höheren Arbeitsbelastung führt. Eine höhere Arbeitsbelastung erhöht das Risiko der Fehlerentstehung. Da in der ZSVA viele unterschiedliche manuelle Tätigkeiten durchgeführt werden, darf der Faktor Mensch nicht außer acht gelassen werden. Das Fehlen des Bakterienfilters ist bei einer äußeren Sichtkontrolle nicht möglich. Aus diesem Grund kann der fehlende Bakterienfilter erst beim öffnen des Containers, durch die intrumentierende OP-Pflegekraft bemerkt werden. Diese sollte eine Sichtkontrolle durchführen, ob der Filter vorhanden ist. Alternativ kann sie den Bakterienfilter als Kontrollmechanismus auch aus dem Deckel entfernen. Desweiteren sollte eine Rückmeldung an die ZSVA zur Qualitätssicherung erfolgen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · |
Maßnahmen zum Fallbericht |