| Ereignisbericht lesen |
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 Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient kommt kreislaufstabil aus dem viszeralchirurgischen OP in den Aufwachraum | |||
| Wichtige Begleitumstände | arterielle Hypertonie bekannt - sonst Anamnese leer. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist zunächst kreislaufstabil im Aufwachraum. Gibt dann nach einiger Zeit gürtelförmige Schmerzen im Bereich des Brustkorbes an, ist dabei kreislaufstabil. Aufwachraumpflegekraft informiert Anästhesist, der die Narkose durchgeführt hat. Telefonische Anordnung: "EKG, Herzenzyme als Ausgangskontrolle" und informiert die Pflegekraft "Komme gleich". Arzt wird allerdings durch Besprechung aufgehalten und kommt erst nach 20 Minuten in den Aufwachraum. Patient kreislaufstabil, Nitrogabe (inzwischen war anderer Anästhesist vor Ort) lindert Bescherden nicht eindeutig. Im weiteren Verlauf EKG-Kontrollen, Herzenzyme, D-Dimere unauffällig. Frage, ob die Bescherden durch das (neue) OP-Verfahren erklärbar sind wird vom Chirurg verneint. Weiterer problemloser Verlauf und nach einigen Stunden Verlegung auf die Allgemeinstation. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Herz / Gefäße / Kreislauf Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Erstinformierter Arzt kommt nicht sofort. Keine Kenntnis der typischen postoperativen Symptome des neuen OP-Verfahrens. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Der Aufwachraum wird häufig nicht als Brennpunkt im OP-Bereich, in dem sich viele Komplikationen ereignen, gesehen, einen wirklich zuständigen Arzt gibt es häufig nicht, so dass es für die dort arbeitenden Pflegekräfte mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden ist, einen zuständigen Arzt zu mobilisieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |