Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Monitorkabel fĂŒhrt zu fehlerhafter EKG-AbleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeIm Rahmen einer routinemĂ€ĂŸigen Wartung durch den Hersteller wurde folgender Umstand festgestellt: Im Aufwachzimmer werden vereinzelt an den Monitoren Kabel einer anderen Firma verwendet. Die Stecker sind optisch vollkommen gleich, und ein mechanisch einwandfreier Kontakt ist herstellbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Die Stecker der EKG-Stammkabel beider Firmen sind bis auf eine kleine mechanische Kodierung tatsĂ€chlich baugleich. Dadurch können die Monitore der Firma A mit Kabeln der Firma B betrieben werden, nicht jedoch die Monitore der Firma B mit Kabeln der Firma A. Durch eventuell unterschiedliche Steckerbelegungen, Abschirmungen und WiderstĂ€nde können jedoch Störungen auftreten. Die Belegung der Pins kann jedoch unterschiedlich sein und zu Fehlfunktionen fĂŒhren. Mehrfach traten Fehlfunktionen in Form von ""Pseudo-Asystolien"" oder einer wandernden Kurve auf. Der Versuch, die Kabel als fehlerhaft auszutauschen, fĂŒhrte zum Erhalt neuer Kabel der gleichen Firma (und zwar nicht der Originalkabel), da die Medizintechnikabteilung nur mit dem ""defekten"" Kabel, und nicht mit der Fehlfunktion konfrontiert wurde. Dadurch wurde das Problem naturgemĂ€ĂŸ nicht behoben, sondern trat bei nĂ€chster Gelegenheit wieder auf."Schlagwörter
AnÀsthesie
Aufwachraum
Monitoring
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Der ""Zufall"" half - durch die unmittelbare Information aller Mitarbeiter per Intranet ist die Vigilanz fĂŒr technische StörfĂ€lle wieder etwas erhöht. Der Chef der Medizintechnik nahm sich der Sache an, jetzt liegen auch zu den (kompatiblen) Fremdkabeln die entsprechenden KonformitĂ€tsbestĂ€tigungen vor Ort auf."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Beschriftung der Kabel ist denkbar ungĂŒnstig - auf den optisch völlig gleichen Steckern steht in blauer, ca 1 mm hoher Reliefschrift auf blauem Grund die Firmenbezeichnung.
Eigener Ratschlag "Versuche technischen ""Fehlern"" auf den Grund zu gehen - kommuniziere hĂ€ufig auftretende Störungen. Vielleicht findet jemand eine Lösung. Ein spezifisch fĂŒr die AnĂ€sthesie abgestellter Medizintechniker (großes Haus) wĂ€re gĂŒnstig."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
WĂŒnschenswert auf lange Sicht wĂ€re sicher, dass die Konnektionen fĂŒr Monitore einheitlich sind, so dass jedes Kabel an jeden Monitor passt. Aber ob wir da jemals hinkommen...?
Sehr gut in diesem Fall war die Suche nach der Ursache, dass eben nicht nur das eine Kabel ausgetauscht wurde, sondern systematisch eine Lösung fĂŒr alle ArbeitsplĂ€tze gesucht wurde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht