Ereignisbericht lesen |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde vom Transportdienst zur Röntgenuntersuchung gebracht. Vor der angeordneten Röntgenuntersuchung bemerkte der Röntgenassistent Diskrepanz zwischen Seitenangabe auf Anforderungsschein und Narbe, auf Nachfrage stellte sich heraus, daß ein falscher Patient in die Röntgenabteilung gebracht wurde. | Schlagwörter | ||
Normalstation Bildgebungen Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nachfrage durch den Röntgenassistenten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
fehlende Nachfrage und Rückversicherung durch den Hol- und Bringedienst bei Abholung des Patienten | |||
Eigener Ratschlag | gesicherte Patientenidentifikation durch z. B. Armbänder | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor der Abholung eines Patienten durch stationsfremdes Personal sollte ein genauer Abgleich von Namen Geburtsdatum ggf. Zimmernr. erfolgen. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
durch offene Fragen nach Namen und Geburtsdatum hätte die Verwechslung vermieden werden können. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Checklisten werden mittlerweile an den verschiedensten Stellen im Krankenhaus eingesetzt, um Patientenverwechslungen zu vermeiden. Dies wäre auch für den Hol- und Bringedienst hilfreich. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · nonverbale Kommunikation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |