Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung bei R├Ântgen-AufnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde vom Transportdienst zur R├Ântgenuntersuchung gebracht. Vor der angeordneten R├Ântgenuntersuchung bemerkte der R├Ântgenassistent Diskrepanz zwischen Seitenangabe auf Anforderungsschein und Narbe, auf Nachfrage stellte sich heraus, da├č ein falscher Patient in die R├Ântgenabteilung gebracht wurde.Schlagwörter
Normalstation
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nachfrage durch den R├Ântgenassistenten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

fehlende Nachfrage und R├╝ckversicherung durch den Hol- und Bringedienst bei Abholung des Patienten
Eigener Ratschlag gesicherte Patientenidentifikation durch z. B. Armb├Ąnder
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Abholung eines Patienten durch stationsfremdes Personal sollte ein genauer Abgleich von Namen Geburtsdatum ggf. Zimmernr. erfolgen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
durch offene Fragen nach Namen und Geburtsdatum h├Ątte die Verwechslung vermieden werden k├Ânnen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Checklisten werden mittlerweile an den verschiedensten Stellen im Krankenhaus eingesetzt, um Patientenverwechslungen zu vermeiden. Dies w├Ąre auch f├╝r den Hol- und Bringedienst hilfreich.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · nonverbale Kommunikation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.