Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Verabreichung eines VolumenexpandersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter stabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wärend der Schicht wurde der Spülbeutel NaCl 0,9% leer, die zuständige Pflegekraft nimmt den Wechsel des Spülbeutels vor. Dabei wurde fälschlicher Weise der optisch sehr ähnliche Volumenexpander in den Druckbeutel gegeben. Sowohl der Volumenexpander als auch der NaCl 0,9% Beutel werden im Patientenzimmer (verschiedene Laden) aufbewahrtSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der routinemässig durchzuführende Wechsel des Arteriellen Systems am darauffolgenden Tag. Dass der zuständigen Pflegekraft dieser Irrtum gleich aufgefallen ist und nur wenig Volumen verabreicht wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Genaue optische Überprüfung vor der Verwendung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die aufgrund dieses Falles getroffen wurden:
Die Infusionslösungen für die Spülung befinden sich zusammen mit den arteriellen Sets in einer anderen Schublade, so dass Set und Spüllösung aus der gleichen Schublade genommen werden.
Sensibilisierung der Mitarbeiter für die 5-R-Regel.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht