Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Verabreichung eines VolumenexpandersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter stabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W├Ąrend der Schicht wurde der Sp├╝lbeutel NaCl 0,9% leer, die zust├Ąndige Pflegekraft nimmt den Wechsel des Sp├╝lbeutels vor. Dabei wurde f├Ąlschlicher Weise der optisch sehr ├Ąhnliche Volumenexpander in den Druckbeutel gegeben. Sowohl der Volumenexpander als auch der NaCl 0,9% Beutel werden im Patientenzimmer (verschiedene Laden) aufbewahrtSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der routinem├Ąssig durchzuf├╝hrende Wechsel des Arteriellen Systems am darauffolgenden Tag. Dass der zust├Ąndigen Pflegekraft dieser Irrtum gleich aufgefallen ist und nur wenig Volumen verabreicht wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Genaue optische ├ťberpr├╝fung vor der Verwendung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen, die aufgrund dieses Falles getroffen wurden:
Die Infusionsl├Âsungen f├╝r die Sp├╝lung befinden sich zusammen mit den arteriellen Sets in einer anderen Schublade, so dass Set und Sp├╝ll├Âsung aus der gleichen Schublade genommen werden.
Sensibilisierung der Mitarbeiter f├╝r die 5-R-Regel.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht